PDCA应用--胸心大血管外科.docx

目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2—针对运行病历打印不及时情况的持续改进 1 4.2.5.2—归档住院病历质量管理与持续改进 7 4.5.6.3-运用PDCA循环提高出院记录合格率 14 4.5.7.1—平均住院日的PDCA管理 21 4.5.7.5-住院超过30天患者管理与评价的持续改进 25 4.6.7.2—降低手术伤口愈合不良发生率的持续改进 33 4.6.8.1—持续降低食管癌术后吻合口瘘的PDCA案例 37 4.6.8.2—运用PDCA法提高围手术期抗生素合理使用率 42 4.26.1.2—手卫生依从率持续改进分析 46 4.26.6.1—交接班制度执行持续改进 52 4.27.2.1—降低重点手术患者平均费用持续改进分析 56 5.1.4.5—运用PDCA循环提高输血安全质量 60 5.3.1.1—运用PDCA提高病区分级护理落实率 71 5.3.2.1—通过PDCA提升住院患者满意度 80 5.3.4.1—运用PDCA提升危重症护理培训效果 91 5.4.3.1—2015年1-3季度护理不良事件总结分析 100 ·PAGE 8· ·PAGE 1· 4.2.2.2—针对运行病历打印不及时情况的持续改进 胸心大血管外科 临床医师应为每一位住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。每一位医师知晓有关病历书写的要求。医务处、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。我科在科室运行病历自查过程时，发现运行病历打印不及时情况严重，严重影响医疗质量与安全。 一、P-plan （一）：分析现状，确定问题 运行病历打印不及时是使用电子病历以来运行病历质量管理的难点。经科室自查统计，2015年3月我科运行病历近60%存在病历不同项目打印不及时的情况，医生责任感不强，致使医疗纠纷的病案作为法律审阅的文书缺乏有力的证据，同时也影响医疗质量的监控，科室质量控制小组针对运行病历中普遍存在打印不及时，并且整改效果不明显的情况，确定“提高运行病历打印及时率”为应用PDCA循环进行专项改进的项目。 2015年3月，我科质控小组对运行病历打印情况情况进行了数据收集，共调查2015年3月15在架病历60份，结果显示： 1.共计35份(58.3%)运行病历存在打印不及时现象，涉及医嘱、日常病程记录、入院记录、检查报告单、知情同意书等多个项目，共120处。 表1 整改前病历打印不及时具体情况汇总 未打印项目 病历数(份) 未打印（项） 占总未打印比例 累计百分率 病程记录 18 29 24.20% 24.20% 病情评估 15 15 12.50% 36.70% 化验报告 9 16 13.30% 50.00% 长期医嘱 14 13 10.80% 60.80% 临时医嘱 12 14 11.70% 72.50% 入院记录 6 9 7.50% 80.00% 检查报告 7 8 6.70% 86.70% 知情同意 8 6 5.00% 91.70% 其他项目 9 10 8.30% 100.00% 2.根据柏拉图分析，病程记录、病情评估、化验报告、长期医嘱、临时医嘱、入院记录是病历打印不及时最常见的项目。 图1 整改前病历打印不及时项目柏拉图 （二）：设定目标。 预期目标：打印不及的运行病历占全科总运行病历的比例下降至25%以下，涉及患者参与签名的项目，打印不及时率≤5%。 （三）：分析原因 为了进一步确定运行病历打印不及时的主要原因，科室质控小组组织了运行病历打印不及时的原因调研，运用头脑风暴法，寻找相关原因，并确定主要原因为科室医生思想上不重视、管床医生病历书写不及时及科室质控不到位，结果如图2所示。 图2 病历打印不及时原因分析鱼骨头 （四）：针对要因，制定整改措施和计划。 1.科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。 2.开展对医生培训，告知运行病历医生及时打印的重要性，是保障医疗质量与安全的基本要求。 3.及时书写相关记录，院科两级定期对电子病历病历进行抽查。 4.明确监督职责，由二线班上级医师负责监督及督促，重点检查病程记录、病情评估、化验报告、长期医嘱、临时医嘱、入院记录的完成及打印情况，并有记录。 5.设计质量与安全检查表，涵盖运行病历检查的内容。 6.成立运行病历打印不及时持续质量改进小组，将运行病历质量作为持续质量改进小组的日常活动重点分析的内容之一。 7.职能部门加强监督和督促，定期对运行病历完成情况及打印情况进行检查及结果通报，以提醒各级医生的关注，并养成习惯。 二、D-d