RICU对口服给药安全缺陷原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.pptx

改善前柏拉图 97.85% 97.85% 4 分析说明：根据3月到7月的检查表数据说明，备药不足、给药不及时是导致给药安全缺陷的最主要原因 48 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100.00%100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 90.32% 80.65% 27 51.61% 9 3 2 备药不足 给药不及时 病情变化 医嘱变化 特殊检查 给药方式不准确 系列2 累计百分比 要因分析 其他 人员 给药方法 医嘱 医 人员培训少 操作不规范 惯性思维 生 药品数量未 关注 沟通无效 沟通不 到位 未及时确认 患者家属 外购者 流程不 完善 核对执行不 实习同学 规范 情绪 健康 个人状态 责任心不强 搭档 未交接班 无人整理 物品摆放 病人增加 人员少 工作量增 加 为 何 备 药 不 足 、 给 药品种类多 核对不严 放置不合理 药 签字不及时 摆药单 不详细 药杯 未标识 单人摆药 物品多 抽屉 抽屉少 无固定位置 不 及 时 工具 方法 材料 表要因