脑卒中患者护理查房.ppt

* 模板来自 / * * * * * * * 脑卒中患者康复护理查房 姓名： 导师： 学号： 　　　　　 内 容 概 述 ONE 相关知识介绍 TWO 护理评估 THREE 护理诊断和措施 出院指导 ONE 简要病史 FOUR FIVE 研究进展 01 PART ONE 简要病史 病史汇报 现病史 患者：潘炳潮 性别：男 年龄：79岁 床号：12床 住院号 诊断：脑卒中恢复期 患者2月余前起床时突发出现站立不稳，右侧肢体无力，伴有言语含糊不清，由120送至我院急诊，入院时查体中枢性面瘫，右上下肢肌力0级，右侧肢体针刺觉减退，左侧正常，右侧病理征可疑阳性。急查头颅CT示无出血，结合临床表现考虑“急性脑梗死”，予溶栓治疗，经治后上下肢肌力稍有改善，上下肢可床面平移，今为进一步康复，于2020.5.18 10：44入院治疗。 既往史 既往体质一般，预防接种史不详。我院住院期间诊断“双眼开角型青光眼”，曾予适利达眼水、真瑞眼水，现好转。既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史3年余，间断治疗，药物不能详悉；否认“糖尿病、高血压、心脏病，肾病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，否认食物药物过敏史，无中毒史，长期口服药物“艾司唑仑和阿普唑仑”。 病史汇报 辅助检查： 颅脑MR平扫：1.左侧基底节区急性梗塞灶；2两侧筛窦、左侧上颌炎症。头颅CT：1.左侧基底节区急性脑梗塞；2.左侧上颌窦炎。B超：肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲状腺多发结节、双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血栓形成考虑。血常规全套：红细胞 3.97*109 /L 、血红蛋白 121 g/L 、红细胞压积 36.7% 、中性粒细胞百分比 37.4%； 小生化+C反应蛋白：总蛋白 57.7g/L;白蛋白 34.2 g/L;高密度脂蛋白 0.99mmol/L;粪便隐血试验（0B）阴性；粪便常规、尿八样：均无殊。 护理查体 入院时查体：T 36.8℃，P 63次/分，R 20次/分，BP 106/84mnHg，神清，精神可，言语不清，对答切题，左眼球结膜轻度充血，双侧瞳孔不等大，右约1.5mm，左约2.5mm，对光反应正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体近端肌力5-级，远端4级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病理征阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。 02 PART TWO 护理评估 1.健康感知—健康管理型态：患者出生于浙江省杭州市，既往体质一般，有“慢性支气管炎、肺气肿”病史3年余，间断治疗；无高血压、无糖尿病，无药物或食物过敏史。对自己的疾病有一定了解，缺乏脑卒中康复相关知识。 Marjory Gordon健康功能形态评估 2. 营养—代谢型态：患者体型为正力型，食欲正常，口腔无黏膜破损，皮肤组织完整，洼田饮水试验Ⅰ级。饮食以米饭为主，3餐/日，饮食规律。身高171cm，体重60kg，BMI为20.5，属于正常；血生化：白蛋白34.2 g/L， NRS 2002营养筛查评分3分。 3. 排泄型态：大小便自解，尿色清，无便秘。 4. 活动—运动型态：患者自动体位，右侧肢体近端肌力5-级，远端4级。Barthle指数评定55分，属于中度依赖。Morse跌倒评分40分，属于低风险。 5. 睡眠—休息型态：患者睡眠一般，睡眠时间6小时左右，觉醒期患者精神状态一般。 Marjory Gordon健康功能形态评估 6. 认知—感知型态：神志清，精神软。MMSE认知功能评定30分，认知功能正常。 7. 自我感知—自我概念型态：患者自发病以来，精神尚可，对自身健康关注，患者性格随和，对疾病治疗护理能够积极配合，对自身疾病有初步了解。 8. 角色—关系型态：患者适应病人角色，对治疗护理配合，医患沟通好，家人关心，有较好的社会支持系统。 9. 性—生殖型态：患者已婚，配偶有“老年痴呆症”病史，已于4年前去世，死因不详，育有1子，体健。 Marjory Gordon健康功能形态评估 10. 应对—应激耐受型态：患者能较好的适应医院环境，积极配合康复治疗、护理等，应对应激有效。 11. 价值—信念型态：无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。患者及家属都希望早日康复，回归社会。 专科护理评估 护理评估 03 PART THREE 护理诊断及措施 P2 肢体活动障碍：与患者右侧肢体活动不利有关 P1 有跌倒