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住院患者情况调查表
姓名 身份证号 电话 就诊/入院日期
现住址(详细到门牌号)
流行病学史:
(1)发病前14天内有武汉市及周边地区,或有境外、黑龙江哈尔滨市及绥芬河市、内蒙古满洲里市、广东揭阳市、广州市、深圳市宝安区及其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
有( );无( )
(2)发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;有( );无( )
(3)发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或接触过境外、黑龙江哈尔滨市及绥芬河市、内蒙古满洲里市、广东揭阳市、广州越秀区、广州白云区、深圳市宝安区及有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者(所居住小区有新冠感染患者);有( );无( )
(4)家庭或工作单位有2例及以上发热患者(聚集性发病)有( );无( )
体温:( ℃);
症状:
鼻塞( );流涕( );咽痛( );肌痛( );干咳( );乏力( );胸闷( );气促( ) ;呼吸困难( );腹泻( );
其他相关症状( )。
检验结果:
年 月 日:血常规:WBC: N: L:
年 月 日:血常规:WBC: N: L:
年 月 日:CRP:
年 月 日:CRP
年 月 日:PCT:
年 月 日:PCT:
年 月 日:胸部影像学:
年 月 日:胸部影像学:
初步分类:
£普通患者 £重点关注患者 £疑似患者
附:
重点关注患者:有发热,或任一上述症状或有影像学表现,但不符合疑似标准。
疑似病例诊断:有流行病学史中的任何1条,且符合临床表现中任意2条;
无明确流行病学史,符合临床表现中3条。
1.流行病学史(见上)
2.临床表现:(1)发热和/或呼吸道症状;
(2)具有相应肺炎影像学特征(早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见);
(3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。
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