养老院心理危机干预服务记录表.docx

心理危机干预服务记录表 Q/SYL-HL-064 1.基本信息 填表时间 填表人 姓名 性别 年龄 民族 职业 职务 文化程度 婚姻状态 联系电话 特长爱好 家庭地址 家庭成员 关系 年龄 职业 联系电话 备注 2.心理/精神及危机预警支持服务的原因 （主要包括照护对象的陈述和照料者的报告的关于家庭、情绪、个性、人际关系、疾病等问题。） 3.当前心理问题的主要症状 （主要包括当前问题引发的症状种类、程度、频率、发生时间和起因等。） 4.家庭和社会支持状况 （包括个人的家庭关系、重要的亲属关系、养老机构里生活的人际关系等。） 5.既往病、家族史 6.既往心理/精神支持服务发问 （主要包括服务的时间、地点、辅导或咨询问题和效果等。） 7.心理/精神支持服务人员对照护对象的一般印象 （主要包括：外貌、仪表、情绪、认知和注意力水平、语言沟通理解能力、配合程度等。） 8.照护对象心理状态评价意见 9.照护对象心理问题的处理意见和心理/精神支持服务方案 10.已跟进情况 1.需要跟进事项