医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表范本参考医疗.docx

PAGE PAGE 1 / 5 下载文档可编辑 住院诊疗管理与持续改进督导检查表 检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门： 项 目 标准与要求 一、病情评 估 二、合理检查、诊断、治疗、使用药物 1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。 2、病情变化时评估：□是□否。 3、出 院时评估：□是□否。 4、病历中有病情评估记录：□有□无。 5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。 6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。 1、诊疗指南 / 规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。 2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。 3、临床治疗规范：□是□否。 4、有创检查前履行书面告知：□是□否。 5、对重要检查结果有分析记录：□是□ 否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。 三、抗菌药物应用 1、抗菌药物相关制度：□有□无。 2、抗菌药物权限授权：□有□无。 3、符合使用指征：□是□否。 2、执行分级管理：□是□否。 3、抗菌药物选择合理：□是□否。 4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。 5、联合用药指征明确：□是□否。 6、标本送检：□是□否。 四、激素类 药 物 使 用 1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。 2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。 3、有用药评价记 录：□是□否。 4、有无激素类药物滥用：□是□否。 规范 五、临床输血 及 血 液制 剂 使 用规范 1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。 2、登记本有登记：□有□无。 3、输血适应症明确：□是□否。 4、输血单填写完整规范：□是□否。 5、输血病程记录规范：□是□否。 6、输血效果评价：□有□无。 7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。 8、交接、查对工作规范：□是□否。 六、住院诊疗 质 量 管理 1、成立诊疗小组：□是□否。 2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。 3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。 4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。 5、科室质控小组对诊疗质量监管： ⑴每月有检查记录：□有□无 ⑵定期分析总结（每季度） ：□有□无 ⑶改进措施：□有□无 七、会诊制度 1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。 2、会诊时限符合：□是□否。 3、会诊单填写符合规范：□ 是□否。 4、会诊登记本有无登记：□有□无 5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。 6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。 八、出院指导与随访 1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。 2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：□是□否。 3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。 4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。 5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：□是□否。 6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。 九、医患沟通 1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。 2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。 3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：□是□否 4、有患者授权委托书：□是□否。 十、出院小结 1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。 2、出院小结有责任医师签名 3、出院记录内容告知：□是□否。 4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。 5、出院小结≥ 95%符合规范：□是□否。 十一、平均住院日 1、科室有缩短平均住院日的具体措施：□有□无。 2、有相关的措施培训：□有□无。 3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：□是□否。 4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：□是□否。 5、平均住院日达到设定控制目标：□是□否。 十一、住院时间超 30 天 1、熟悉住院时间超 30 天患者的相关管理规定：□是□否。 ；2、住院时间超 30 天患者作为大查房重点，有评价分析记录：□是□否。 3、及时填报上报表：□是□否。 4、科内登记本登记齐全：□是□否。 十二、病历 书写 1、医师对病历书写基本规范知晓率为 100%：□是□否。 2、有科室病历质控人员：□有□无。 3、有定期开展 科室病历质控的工作记录：□有□无。 4、甲级病历率≥ 90%：□是□否。 5、无丙级病历。□是□否。 6、科室病历书写规范培训：□有□无。 十三、质量 与 安 全 管 1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：□是□否。 2、有质量与安全 管理小组工作职责、 工作计划和工作记录： □是□否。3 科室有质量与安全管理的培训与教育记录： □有□无 4、 理小组 各质控组定期进行质控自