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附件 2
封 闭 公 路 申 请 表
申请单位（个人签章） ：
申请时间： 2013 年 8 月 15 日
受理单位：
申请栏
申 请 人： 邮政编码：
地 址：
法人代表： 电话：
联 系 人： 电话： 委托代理人： 电话：
申请事项地点
路线名称：上马线 路线编号： 起止点桩号： K 0 + 000 至 K 12 +
申请实施起止时间： 2013 年 8 月 15 日至 2013 年 10 月 15 日
申请事由：
为保证上马线路面改造工程施工安全、质量及施工进度，特申请上马线（方北线上黄
金村至方北线马金村）全线封闭，并对 K8+、K10+桩号位置的两座桥梁全封闭交通，改行便
道绕行。
申请的材料目录：
1、 单位组织机构代码证
2、 法人身份证复印
3、 施工管理预案及保证措施
安全保障措施：
1、设置桥梁绕行路线指示标志牌，专职人员指挥交通；
2、配备警示桩等安全标志；
3、作业人员安全保护用品配备齐全；
4、专职安全员每天检查安全工作。
申 请 栏
绕行线路示意图（封闭公路现场布置图） ：
工程起点：
工程终点：
注： 1、施工期间全幅封闭。
2、桥梁施工期间行人及车辆便道绕行。
3、绕行线路：葛布高速口经康乐村至上黄金村过往车辆可由方乱线绕行，高望线经岭
前街至上黄金村过往车辆可由沈环北线绕行。
申请人意见：
（申请人签字或盖章）
年 月 日
审 批 栏
公安交通管理部门意见：
（印章）
年 月 日
县（市、区）公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
市级公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
省级公路管理机构意见：
（印章）
年 月 日
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