医疗机构依法执业监督检查表.docx

2 2 1 1 附件1 医疗机构依法执业监督检查表 医疗机构名称： 医疗机构类别：一级医院□二级医院□ 三级医院口 门诊部□ 诊所□ 其 他口 项目 检查内容 检查结果 备注 1?: 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效- 期内 是口否口 2.《医疗机构执业许可证》是否按期校 验 是口否口 实际执业地点与登记地址是否一致 是口否口 4.实际开展的诊疗科目与登记情况是 否一致 是口否□ 5.是否在登记的范围内开展诊疗活动 是口否口 6.是否出租承包科室 是口否口 2.医务 人员活后 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗 抽查医师人， 资质合格人 抽查其他卫生技 术人员人， 资质合格人 每家抽查20人。不 足者，全部检查。 3.医疗 技术 1.是否开展禁止临床应用的医疗技术 是口否口 如开展，请列清单~~ 2.是否开展限制临床应用的医疗技术 是口否口 登记或备案 是 □否口 如开展，请列清单并 逐项填写是否经登 记或备案 3.是否开展医疗技术临床研究 是否开展 是 π 花π 是否备案 是 否□ 是否告知患者是 否口 是否收取费用是 否□ 是否广告推广是 否□ 如开展，请列清单并 逐项填写是否备案、 是否告知患者、是否 收取费用、是否广告 推广 4.医学 文书 是否发现虚假检验、检查报告等 是口否口  5.名称 使用及 医疗服 务收费 公示 1.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与 登记名称是否一致 是□否□ 2.是否公示收费项目及收费标准 是口否口 3.是否按公示收费项目及收费标准收费 抽查收费凭据 份，符合份 6.医疗 美容 1 .是否开展医疗美容活动 是口否口 2.使用的药械是否符合国家相关规定 是□否口 3诊疗记录是否完整 是□否口 4开展医疗美容项目的医师是否符合 《医疗美容服务管理办法》规定的条件 是口否□ 5.是否超范围开展医疗美容技术 是口否□ ~~ 7.妇科 及母婴 保健技 术 1.是否开展妇科及母婴保健技术 是口否口 2.是否取得《母婴保健技术服务执业许~~ 可证》从事相应的母婴保健技术 是口否□ 3.从事母婴保健技术服务的人员是否取""" 得《母婴保健技术考核合格证书》 是口否口 4是否按照登记的母婴保健技术服务项"~" 目开展诊疗活动 是口否口 5.是否超范围开展不孕症诊疗 是口否口 6是否违规开展无痛人流等母婴保健技 术 是口否□ 8.泌尿 外科及 性病诊 疗 1.是否违规开展泌尿外科手术 是口否口 2.是否超范围开展性病诊疗 是□否口 9.抗菌 药物临 床应用 1.是否存在违规使用抗菌药物的情况 是□否□ 如有，请列明具体 行为 2.诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动 的，是否经过卫生行政部门核准 是口否口 细床或应 仔临究床 I10.胞研临用 1.是否开展干细胞临床研究 是否开展 是□否□ 如开展，请列清单并 逐项填写是否备案、 是否告知患者、是否 收取费用、是否广告 推广 是否备案 : 是□否□ 是否告知患者 二’ 是□否□ 是否收取费用 是□否□ 是否广告推广 是□否□  2.是否开展干细胞临床应用 是口否口 如开展，请列清单并 逐项填写是否备案、 是否告知患者、是否 收取费用、是否广告 推广 11.麻醉 管理 1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身― 麻醉 是口否口 2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考"^" 核合格取得麻醉药品处方权 是口否口 12.其他 1 .本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广- 告的是否通报或移送工商部门 是口否口 未发现口 2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否^- 通报或移送物价部门 是口否口 未发现口 3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生~ 产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移 送药监部门 是口否口 未发现口 4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪 行为的是否通报或移送司法机关 是口否口 未发现口 5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医~ 师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况 不符的，是否下达监督意见书要求整改 是口否口 未发现口 6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托 行为的，是否纳入本辖区内校验管理和 不良记分管理 是口否口 未发现口 注：1 .此表供监督检查时使用。 2.被检查医疗机构不从事相关诊疗活动的，相应内容可不填写。 3.被检查医疗机构超范围开展项目的纳入打击“有证非法行医”内容。 陪同检查人： 检查人： 检查时间：年 月日