中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总.docx

附件4 中医医术确有专长人员（多年实践人员） 申报材料汇总 姓名： 申报地： 中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表 姓名 性别 昭片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 近五年 服务人数 学习途径 自学口 家传□ 跟师口 自创口 医术渊源 个人学习 经历  医术实践 经历 医术专长 综述 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。  本人签字: 日 期： 年 月 日 ≡WΨΓ- 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见  本人承诺推荐内容真实准确. 推荐医师签字： 年 月 日 推荐材料二 推 荐 医 师 基 本 情 况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 ? ? PAGE # - 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 （初审意见） 县级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 0 （复审意见） 地市级中医药 主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主 管部门意见 （审核意见） 审核人签字  单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 填表说明 L本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。 .一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 .第1一2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5 页由各级中医药主管部门填写。 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 .工作单位：没有工作单位者，填“无”。 .医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、 盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。 .医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。 .近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 .医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。 .个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 .医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症 或适用范围、安全性及有效性的说明等。 .推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执 业证书复印件。 .推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由 等。 - - PAGE #- - - PAGE #- 申请人身份证复印件 （正反面A4复印后装订此处） 回顾性中医医术实践资料基本信息表 序号 姓名 性别 年龄 联系电话 所患疾病 工作单位或住址 1 2 3 4 5 注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期 间中医药主管部门将对提供信息进行核实° 推荐医师： （签名并按手印）年 月 日 推荐医师： （签名并按手印） 年 月 日 - PAGE #- 推荐医师： （签名并按手印）年 月 日 推荐医师： （签名并按手印） 年 月 日 - PAGE #- 回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处） 推荐医师承诺书 本人承诺： 一、本人现从事 专业，对（申请者姓 名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟 师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师 资格考核，建议考核专长为： （XX技术治疗XX疾病）。 二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂 行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、 以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本 办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上 中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑 事责任J有充分的了解。 三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由 此造成的后果。 （签名并按手印） （签名并按手印） 月 日 （签名并按手印） （签名并按手印） 月 日 推荐医师承诺书 本人承诺： 一、本人现从事 专业，对（申请者姓 名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟 师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师 资格考核，建议考核专长为：