劳动能力鉴定申请表.pdf

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 职工姓名： 一寸近期 职 工伤认定决定书编号（非因工或因病鉴定不填） ： 免冠彩色 工 照片 证件类型 居民身份证□ 其他□ 信 息 身份证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 栏 联系电话（必填一项） ：（手机）（固话） 联系地址： 邮编□□□□□□ 用人单位名称： 用 人 单 用人单位联系人： 联系电话： 位 信 联系地址： 息 栏 邮编□□□□□□ 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择） □1. 初次鉴定； □2. 再次鉴定； □3. 复查鉴定； □4. 配置辅助器具确认； 申请配置项目 ； □5. 工伤直接导致疾病确认； 申 □6. 停工留薪期延长确认； □7. 供养亲属完全丧失劳动能力鉴定； 报 事 □8. 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定；□ 9. 旧伤复发停工留薪期延长确认 项 申请主体（请在□内打√单项选择） 确 □1. 用人单位； □2. 工伤职工或者其近亲属； □3. 社会保险经办机构。 认 申请人签名或者盖章： 申请单位盖章： 栏 年 月 日 年 月 日 劳动能力鉴定 ( 结论 ) 表 伤情介绍： 。 医生签名： 定点医院检查（盖章） 定 年 月 日 年 月 日 鉴定依据： 。 专家组意见： 。 1. 劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2. 生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a）进 食 □； b ）翻 身 □； c ）大、小便 □； d ）穿衣、洗漱 □； e）自主行动 □。 3. 配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家 1： 专家 2： 专家 3 ： 专家 4