医院住院病历质量监控管理规定.doc

Xxx 医院 文档序号： XXYY-ZWK001- 文档编号： ZWK-20XX-001 XXX医院 住院病历质量监控管理规定 编制科室： 知丁 日期： 年 月 日 Xxx 医院 住院病历质量监控管理规定 病历质量检查是医院对各临床科室的诊断过程实行全程监控的主要方法，医院责成各临床科室主任全面负责，各临床科室均建立病历质量管理小组，负责本科室病历质量的管理。 一、主管医师：各住院医师按照《病历书写基本规范》书写病历，并对书写质量负责。 二、科室病历质控小组： （一）科主任对本科室诊断质量及病历质量负主要领导责任，应根据临床需要，实时调整诊断组织，保证诊断组织工作规范、有效，保证病历质量。 （二）科主任有选择的检查住院医师的病历、 病程记录 , 尤其对危重症、急症、疑难病症、抢救和单病种病历进行重点检查。 （三）通过病案检查，审核诊断小组长对住院医师病历质量控制的结果。 （四）检查住院后前三天 , 手术后前三天的病程记录 , 有无主治医师查房记录。 （五）检查病程记录中 , 上级医师查房对疾病诊断、 治疗、检查、手术是否记录全面、实时、正确及有无上级医师签字。 （六）诊断是否正确 及 病历 ( 疑难、危重、术前、死 Xxx 医院 亡等病历 ) 议论的质量。 （七）病程记录中是否记录了住院医师、主治医师对诊断、治疗的剖析。 （八）检查方法包括查房中检查和每周一次的科室病案质量的讲评。 （九）科主任将每月检查病历的情况记录在科室病历质量记录本中，医疗质量管理办公室将定期到各科室检查科室质控情况。 三、医疗质量管理办公室： （一）医疗质量管理办公室每月到各科室进行诊断质量及病历质量督查，并记录结果，剖析、提出整改意见后反应给科室。 （二）月底组织各科室主任或专家进行病历质量查核，并将查核结果全院通告及处分。 （三）医疗质量管理办公室通过医务管理及医疗质量监测等信息系统对病案质量进行监测，并实时通知科室整改。 四、病案科： 由病案科组织专家，按照病历质量检查标准每月例行抽查，抽查结果纳入每月医疗质量查核 : （一）出院病案是否内容完整，有无缺项。 （二）病案排列次序是否正确。 （三）病案书写、 各级医师签字是否清楚 , 有无涂改。 Xxx 医院 （四）病案质量管理委员会：环节管理、终末管理的监 督执行和质量控制。知丁