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教职员工 共同居住 人员摸排 登记表
是否有市外旅
是否有湖北省
居史(不包括 是否居
及其他省有聚 是否 是否有 是否 是否 与教师或学生的
湖北省及其他 家或在
集性疫情社区 旅居 具体 旅居地 发烧和 为确 为疑 关系(格式为 **
学校( 单位 ) 名称 姓名 性别 省有聚集性疫 指定场
或出现疫情传 市内 址 感染症 诊病 似病 的父亲、母亲、
情社区或出现 所医学
播社区的旅居 县外 状 人 人 爷爷、哥哥等)
疫情传播社 观察
史
区)
陈某俊 男 否 否 否 否 否 否 否 教师本人
陈** 男 否 否 否 否 否 否 否 陈某俊爸爸
成** 女 否 否 否 否 否 否 否 陈某俊妈妈
陈** 男 否 否 否 否 否 否 否 陈某俊爷爷
全** 女 否 否 否 否 否 否 否 陈某俊奶奶
以上为例子,正式
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备注: 1、摸排范围为教育系统所有教职工、工勤人员、学生,以及他们共同居住人员。 2、统计时间为 2月20 日至今(非逐日统计)。 3、共同居住
人员根据本人真实情况如实填写。 4、各学校、幼儿园、校外培训机构将所有人员的信息统一汇总成一个表格后 , 公办学校及幼儿园将此表发送到局
安稳办邮箱,民办学校、幼儿园及校外培训机构将此表发送到。
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