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第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 评审方法 评审 结果 查阅资料 追踪与访谈 实地查看与考核 5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【Ｃ】 1、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2、按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 1、医院护理管理组织架构。 2、护理管理岗位人员配置。 3、各层次护理管理人员岗位职责、管理目标与考核记录。 1、访谈主管院长护理管理的组织体系运行情况，护理发展的近期目标。 2、访谈护理部主任医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施。 3、访谈护士长，医院各级管理目标的考核情况。 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】 1、有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。 2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。 1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。 2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。 5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。 2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。 1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施。 2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ｃ】 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2、依法执行护理人员准入管理。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定。 2、护理部对落实《护士条例》和护理管理制度的记录和效果评价。 访谈护士，执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况。 5.1.3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3、有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1、护理工作规范并有效执行。 2、科室能定期自查、分析、整改。 3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。 2、护理人员分级管理档案。 3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。 4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。 5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。 访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。 实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况。 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【Ｃ】 1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2、相关人员知晓上述内容并履行职责。 【Ｂ】符合“C”，并 1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护