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（XX）劳动人事争议仲裁申请书 PAGE PAGE 1 劳动人事争议仲裁申请书 申请人：姓名 XXX ，性别 ，民族 ，出生年月 ，户籍地或实际居住地 ，联系电话 ，确认送达地址、联系人及电话： 。 被申请人:全称 XXX ，法定代表人： XXX ，注册地 ，实际经营地 ，确认文书送达地址、联系人及电话： 。 其他当事人： 请求事项： 事实与理由： 一、基本事实：申请人于 年 月 日进入被申请人 处工作，至 年 月 日（是、否）签订书面劳动合同，共签订 期劳动合同，最后一期劳动合同期限为 年 月 日至 年 月 日。约定月工资 元，岗位为 ，工作地点为 。被申请人通过 进行考勤。劳动合同履行中，被申请人以（现金/银行转账）方式每月 日支付（上/当）月工资，且（未）提供工资单。至 年 月 日因（何种原因） ，申请人与被申请人解除（终止）劳动关系。申请人最后工作至 年 月 日，被申请人支付工资至 年 月 日。 二、争议事实：（即分别陈述各项仲裁请求的事实依据、法律依据、计算明细） （页面不够使用时，可另用A4纸张续页） 此致 劳动人事争议仲裁委员会 申请人签名： 年 月 日 说明： 1、申请书应用钢笔、中性水笔书写或打印； 2、申请书及证据材料份数，应按当事人的人数提交； 3、随申请书附劳动者身份证复印件及提供用人单位相关信息； 4、若申请人为用人单位的，则按另种格式顺序填写申请书。