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（XX企业）职工工伤事故调查处理报告
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XXXX事故调查报告书
填报部门：XXXXXXXXXXXXXXX
填报日期：20XX
事故调查报告书
事故部门
主管部门
发生时间
发生地点
事故类别
事故名称
事故形式
设备型号
事故特征
事故主要原因
直接经济损失
万元
间接经济损失
万元
伤亡人数
死亡
人
重伤
人
轻伤
人
伤亡者姓名
伤亡者基本情况（性别、年龄、职业情况）
（一）事故简要经过：
（二）事故现场破坏情况（可附有关照片）：
（三）事故原因分析及结论：
（四）事故性质和责任：
（五）对有关责任人员的处理意见建议：
（六）预防同类事故重复发生的措施建议：
（七）调查组负责人签字： 年 月 日
（八）事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页：
附页：事故调查组成员的不同意见
签名：
年 月 日
（九）（ ）事故调查组成员
姓 名
职务（职称）
工 作 单 位
签 字
年 月 日
（十）组织事故调查部门对事故调查报告书的意见：
负责人签字： （单位公章）
年 月 日
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