腰椎间盘突出病历模板-腰椎间盘突出病历模板.docxVIP

???????????????????????医 料推荐??????????????????? 姓 名： **** 性 别：男 年 龄： 49 岁 民 族：汉族 住 址： **** 婚 姻：已婚 出生日期： 1968.03 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址 ****** 联系电话： - 联 系 人： ****** 关 系：配偶 入院日期： 2017-3-26 病历完成日期： 2017-3-29 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉： 腰部疼痛、放射至下肢 2 个月，加重 1 周。 现病史：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫 生室，医生按“坐骨神经痛” 病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚， 效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收 入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。 既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。 个人史 ：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史 ：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。 家族史 ：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。 体格检查 T 36.6 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/70mmH 发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮 肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿 1 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊音界不扩大，心率 80 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（ - ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在， 无压痛及叩击痛。 四肢关节无畸形， 双下肢未见水肿。 生理反射存在， 病理反射未引出。 专科情况 腰部疼痛牵扯至下肢 2 个月，加重 1 周。日常活动轻度受限，俯卧位腰 4-5 、腰 5 骶 1 椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（ ++），加强实验（ ++）。 辅助检查 腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：腰椎间盘突出 医师： 2017-03-26 10 ：20 首次病程记录 患者 **** ，男， 49 岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2 个月，加重 1 周”为主诉入院。患者于 2 月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动 轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘 2 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小 便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36.6 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿， 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反 射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突 无压痛听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳 性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，