肠系膜淋巴结炎病例模板.docxVIP

???????????????????????医 料推荐??????????????????? 入 院 记 录 姓名： 病区： 内科病区 性别： 男 出生地： 年龄： 2岁 住址： 民族： 汉族 入院日期： 2014-03-10 16:00 婚姻 : 已婚 记录日期： 2014-03-10 20:17 职业： 农民 病史陈述者： 患者本人 主 诉：腹痛 1天。 现病史： 患儿于 1天前无明显原因的出现腹痛，呈阵发性发作，无恶心及呕 吐，无腹泻。无咳嗽及咳痰，无头痛及发热。在家口服消炎药物，效果不佳，为 求进一步治疗，于近日来我院门诊就治，门诊以 “肠系膜淋巴结炎 ”收治入院。自 发病以来，患儿饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史： 既往体健，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无输血史 , 无药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史随当地进行。 个人史：出于原籍，无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史，父母非 近亲婚配，母亲孕期健康，营养良好。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 36. 次/ 次/ mmHg,体 T 1 ℃,P 90 分,R 20 分,BP / 重 14 Kg 男性儿童，发育正常，营养良好，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。 全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅 外形正常，无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆， 直径 3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物， 乳突无压痛。鼻无畸形，通气差 ，有分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀， 齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，伸舌居中，咽充血，扁桃 1 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 体Ⅰ度肿大。颈软、无抵抗 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。双侧胸廓对称无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼 吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛，两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清，听诊双肺呼吸 音清，未闻及干性啰音。 心前区无异常隆起， 心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，触无震颤 ，心率 90次／分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波，全腹柔软 ，无压痛、无反跳痛，麦氏点无压痛，未及包块，肝脾肋下未及，无振水音。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器 未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。 四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。 辅 助 检 查 时间 项目 结果 WBC7.6×109 /L RBC5.05 ×1012/L 2014-03-11 血分析 LY41.2% GR44.9% HGB123g/L PLT235 ×109/L 2014-03-11 CRP全血 正常 2014-03-11 B超 肠系膜淋巴结炎 初步诊断： 肠系膜淋巴结炎 医师签名： 病 例 记 载 病 史 与 患 者 或 家 属 陈 述 相 符 患方签字： 关 系： 2 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 年 月 日 时 分 3