门急诊病历书写要求及格式.pdf

门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、 病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 （2）门（急）诊手册封面内容 当包括患者姓名、性别、出生年月日、 工作单位或住址、药物过敏史等项目 2. 门（急）诊病历记录 当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急 诊病历书写就诊时间 当具体到分钟 3. 门（急）诊病历应标注页码 门（急）诊病历书写 当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计 算机打印的病历 当符合病历保存的要求 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 （1）初诊病历记录 ：书写内容 当包括就诊时间、科别、主诉、现 病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等 ①时间：按24 小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉 ：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； 1 ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括 本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查 ：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的 阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药 品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况； 向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法 及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病 情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书 对患者需做 手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明 意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“ 同意手术治疗”或“选择保守 治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名 （2）复诊病历记录 ：书写内容 当包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签 名等 ①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的 病历，可在主诉的位置写“病史同前” 现病史重点记录上次就诊后的 2 病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反 ，有否新的症 状出现等 ②体格检查 ：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记 录新发现的体征 ③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录 ④诊断：无变化者可写“ 同上”或不写，有改变者 写新的诊断 ⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊 5. 患者每次就诊均应书写 门诊记录。第一次在某科就诊按初诊 病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求 6．门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检 查结果出具后 24 小时内归入门急诊病历 7. 法定传染病， 注明疫情报告情况 8. 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师 提出 门诊会诊，或收 入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上 级医师的诊查过程或指标，均应记录在 门诊病历中 二、门（急）诊病历格式 （一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式 患者姓名 性别 出生 年 月