剖腹探查术-普外科.ppt

剖腹探查术exploratory laparotomy 普外科 概 述 剖腹探查术是普外科医师用来寻找病因或确定病变程度并进而采取相应手术的一种检查和(或)治疗方法。 解 剖 腹腔、盆腔、小网膜囊； 腹膜，大网膜； 腹内脏器（空腔脏器、实质性脏器）；腹膜外器官、腹膜间位器官 适应证 1.腹部损伤 开放性闭合性腹部损伤疑有腹内脏器损伤者 2.急性弥漫性腹膜炎 弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者，非手术治疗病情未见好转或加重； 3.急性上消化道出血 合并休克，非手术治疗病情不见好转者。 4.腹部肿块 腹部肿块，检查未能判明肿块性质、部位及范围 5.急性肠梗阻 急性肠梗阻有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者，合并休克，经非手术治疗病情未见好转，甚至有所加重者。 术前准备 1.脱水的病人应快速输液，纠正水、电解质失衡。 2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。 3.留置导尿。 4.胃肠减压，以利于术中操作和术后恢复。 5.使用抗生素防治感染。 6.镇静、止痛。 7.备血。 麻 醉 连续硬膜外麻醉 全麻 手术步骤切口选择 一般切口应选择在最靠近病变的部位。 常采用右中腹经直肌切口，正中切口，或正中旁切口；长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据情况延长切口或加作横切口；尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。 腹壁切开 标志确定切口，再消毒，切开皮肤、皮下，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，对夹切开腹直肌后鞘和腹膜，保护切口，进入腹腔。 探查腹腔 1.剖腹时的观察 血液: 实质性脏器或血管破裂，宫外孕破裂； 气体或胃肠道内容: 空腔脏器穿孔； 胆汁样液体: 胆道或胃、十二指肠穿孔； 米汤样液体: 伤寒穿孔、腹膜结核 血性浆液性液体: 内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。 此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。 2.腹腔探查一般顺序： 肝脏 、食管裂孔 、脾区 、胃 、胆道 、胰 、小肠 、阑尾和升结肠 、降结肠、乙肠结肠和直肠 、膀胱、子宫及附件；既有重点，又不遗漏；一般按“先止血，后修补”的原则 a.腹部外伤的探查：血块多的地方常是出血所在部位。 b.急性腹膜炎的探查：炎症最明显的地方常是穿孔部位。 c.急性上消化道出血的探查：胃底静脉曲张、溃疡、憩室、肿瘤。 d.腹部肿块的探查：无瘤原则 e.急性肠梗阻的探查：先检查盲肠，空瘪与扩张处即梗阻部位。 病变的处理与腹腔引流 剖腹探查发现病变则应进行相应的处理，病变处理完后应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、组织碎块、异物等清除干净，然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止，并尽可能将水吸净，然后根据情况放置引流。 放置引流的适应证： ①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器伤；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者；⑦无法切除的炎症性病灶；⑧局限性脓肿； 引流物有烟卷引流、橡皮膜引流、橡皮管引流、双套管引流。 引流物可放在膈下、肝下或盆腔；引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出。引流条要用缝线固定于腹壁上，或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内。 切口缝合 关腹前必须清点器械敷料对数！ 连续或间断缝合腹膜，清洗伤口、止血，间断缝合腹直肌前鞘、皮下、皮肤。对合切口，覆盖敷料，结束手术。 一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用生理盐水冲洗干净后缝合。切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下，或两处均置胶皮片引流，再缝合切口。 对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者，可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口。 术中注意事项 1.切口宁大勿小，直视病灶。 2.注意多脏器损伤或同一脏器多处损伤。 3.若小肠有病灶要探查完后再处理。 4.十二指肠位置深要仔细探查。 5.结肠探查宜从盲肠开始。 6.肝脾实质脏器损伤不能单靠手摸，应直视。 7.胰腺探查要经胃结肠韧带径路。 8.注意复合伤，脑、胸、骨盆等。 术后处理 1.体位：半坐卧位。 2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克。 3.禁食、胃肠减压、记录液体出入量。　 5.应用抗生素。　 6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，记录引流量。 7.术后早期活动，以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成。 8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张，腹腔内出血、瘘、