四川省护理文书书写规范解读(修改版)-2018.pptx

四川省护理文书书写 规范解读四川省护理质量控制中心 温贤秀护理文书修订的背景主 要 内 容1护理文书修订的依据1护理文书修订的方法3护理文书修订的主要内容4四川省护理文书书写规范修订背景? 原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号文）? 四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件 书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布? 各级医疗机构的需要四川省护理文书书写规范修订背景规范临床护理记录目 的指导临床护理工作四川省护理文书书写规范修订依据? 原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）? 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）? 原卫生部《2011年医院等级评审标准》? 《医疗机构病历管理规定》（2013年版）? 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号四川省护理文书书写规范? 专人负责起草? 组织相关专业专家讨论修订? 省质控中心专家分组讨论修订二次? 形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和省护理学会印刷发放修订方法四川省护理文书书写规范专家分组情况修订内容组长参与专家规范组温贤秀/余元星李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞急诊组胡秀英/李锐刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰妇产科组罗碧如/张安琴王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅儿科组黄敏/陈先云郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉手术室组成翼娟/宋锦平何梅、刘丽黎、李玉莲、毛晓清、 毛崇秋、陈光琼重症监护组蒋运兰/胡定伟张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军四川省护理文书书写规范修订主要内容? 四川省护理文书书写规 范（试行）? 护理文书书写要求与格 式? 急诊护理文书书写要求 与格式? 重症监护室护理文书书 写要求与格式? 手术室护理文书书写要 求与格式? 妇产科护理文书书写要求与格式? 儿科护理文书书写要求 与格式2003版《四川省护理文件书写规范》四川省护理文书书写规范主要内容1. 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为： 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。? 此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵更宽泛，更符合实际? 原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中? 参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”? 结合了国家对病历保管的相关要求四川省护理文书书写规范主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）四川省护理文书书写规范基本要求第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。?原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）?原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政〔2010〕125号文）四川省护理文书书写规范基本要求第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文四川省护理文书书写规范基本要求第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文四川省护理文书书写规范基本要求第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发