内科呼吸系统重点.doc

肺部感染性疾病 （一）肺炎 1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。 2.病因（了解） 感染因素： 细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫 理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎 免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎、结缔组织疾病 3.发病机制：正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于：病原体、宿主因素。 4.分类 ?解剖分类：大叶性肺炎：肺实质炎症，通常不累及支气管。 （了解） 小叶性肺炎：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症 间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。 ?病因分类（了解）P18 ?患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎 （HAP）亦称医院内肺炎NP 5.社区获得性肺炎 （CAP）（重点） ?定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（平均潜伏期：不明病因者，应按48小时。） ?临床诊断依据： = 1 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 = 2 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑵发热。 = 3 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑶肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。 = 4 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑷WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。 = 5 \* GB2 \* MERGEFORMAT ⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何一项加第五项。需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③CAP重要致病细菌： 三姐妹（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌） 三兄弟（支原体、衣原体、军团菌） = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④确定病原体 ●痰：镜检筛选合格标本：（细胞数：每低倍视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个。） 痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。（受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断；结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊。） ●经纤维支气管镜或人工气道吸引：细菌浓度=105cfu/ml，可认为是感染病原菌。 ●防污染毛刷：细菌浓度=103cfu/ml，可认为是感染病原菌。 ●支气管肺泡灌洗：细菌浓度=104cfu/ml，可认为是感染病原菌。 ●经皮细针抽吸 ●血和胸腔积液培养 ●血清学检查——非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测——主要方法：双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高 主要为回顾性诊断 = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤ 鉴别诊断 A.肺结核: 有结核中毒症状，病程长，痰结核菌可（+） B.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌， 年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+） C.肺栓塞: 有静脉血栓危险因素，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊 D.急性肺脓肿: 早期临床表现与肺炎相似 E.非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿等 = 6 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑥2007年IDSA/ ATS关于重症肺炎的标准（隔几年就会考） 主要标准1、需要有创机械通气2、感染性休克须使用血管升压类药物 次要指标1、呼吸频率≥30/min 2、PaO2/FIO2≤250 3、多肺叶浸润 4. 意识模糊/定向障碍 5、氮质血症（BUN≥20mg/dL） 6、白细胞减少（WBC＜4×109/L） 7、血小板减少（血小板计数＜10.0 ×109/L) 8、低体温(T36℃) 9、低血压，须进行积极的液体复苏 符合1个主要标准或3个次要标准以上者即可诊断。 = 7 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑦治疗：抗感染治疗（熟悉） ●起始的抗生素治疗不应迟于8h（最好在4h内） ●经验性治疗 ●抗病原体治疗 ●初始治疗后48-72小时评价：有效治疗反应首先表现在：体温下降、呼吸道症状有改善。凡症状改善明显，可维持原有治疗，不考虑痰培养结果。 ●症状显著改善后，可考虑序贯治疗 不同人群CAP患者初始经验性抗