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无创性机械通气 北京中医药大学东直门医院呼吸科 张立山 定 义 无创机械通气（Noninvasive positive pressure ventilation ，NPPV）是指不经人工气道进行的机械通气。 无创通气 呼吸机触发和工作性能 实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。 容量/压力触发 流量触发（可减少呼吸功） 有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。 面罩 鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 面罩和通气技术的改进 时间 鼻梁部糜烂 依从性 91~92 27% 36% 93 12% 60% 94~95 7% 83% 99~00 0% 88% 现代BiPAP呼吸机 强大的漏气补偿功能 完善的自动跟踪技术 最适合无创性面罩通气 适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气 优 点 1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症，尤其VAP的发生 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用 缺点（无人工气道） 1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸 病例选择 步骤1.鉴别需要通气辅助的病人 A. 急性呼吸窘迫的症状和体征： a. 中重度呼吸困难，或比平时程度增加 b. RR>24、辅助肌应用、矛盾呼吸 B. 气体交换异常: a. PaCO2>45mmHg，pH<7.35 b. PaO2/FIO2<200 步骤2 排除应用无创通气有危险的人群 A. 呼吸停止 B. 低压性休克、未控制的心肌缺血或心律失常 C. 由于咳嗽或吞咽机制损害不能保护气道 D. 气道分泌物过多 E. 激惹或不能配合 F. 面部创伤、烧伤或手术或因解剖异常导致鼻/面罩不能密封 呼吸机的选择 NPPV最常采用的通气模式为压力模式，因为相对于容量模式来说，压力模式人机关系协调，病人耐受性好。在压力模式时呼吸机每次呼吸输送所设定的压力，有压力支持（PSV）和压力控制（PCV）模式的标准呼吸机或便携式双水平气道正压呼吸机（BiPAP）均可采用。标准呼吸机可设定吸氧浓度，可预防呼出气体的重复呼吸，有完备的监护和报警装置。近年来某些新型便携式呼吸机也提供可调节的触发敏感度、压力上升时间、吸气持续时间等，这些参数有助于提高人机的同步性和病人的舒适感。某些呼吸机甚至有报警和监护能力、图形显示和空氧混合器等。 鼻/面罩选择 原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 通气模式选择 模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换： S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP。 T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即呼吸机按预设的压力、呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP。 ST模式 为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式；若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式。ST模式实质为PCV+PSV+PEEP。 氧气 接上吸氧管，连接鼻（面）罩，调节氧流量在2～5L/min. 以Sao2达90-92%为准。 压力参数的调节 BiPAP呼吸机也有两种压力参数需要调节：IPAP和EPAP。IPAP作用于吸气相，类似于PSV，起吸气辅助作用；EPAP类似于PEEP。需要注意的是BiPAP呼吸机IPAP和EPAP各自单独调节，IPAP并不是叠加在EPAP之上。引起患者潮气量变化的