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护理文件书写常 见 问 题 及 对 策 护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 科 研 教 育 沟 通 护理文件包括 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术护理单 手术护理记录单 手术物品清点记录单 护理文件书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求   使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 避免使用自编缩略语、俗语、习语等 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 体 温 单 体温单为表格式 主要由护士记录 用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况 体温单排列在病历的最前面 楣 栏 病人姓名、性别、年龄、科室、床号、 病案号 入院日期，格式为年－月－日，例如：2007-5-1 要求：填写真实、完整、准确、不空项 手术后日数 手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十日有手术日数记录 如在10天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第10天止 住院第一日填写格式为年－ 月－日(例如:2007-7-1) 其余6天，只填写日期 新加页填写月－日 遇到新的年度,填写年－月－日 T、P、R描记区 42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写） 在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等 除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格 其它填写项目 最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 血压、体重、身高应在项目栏中注明单位 增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等 大便次数的填写方法 大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表示清洁灌肠后大便多次 若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外 体重、血压及身高写法 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg 身高根据病情需要时测量，cm 医嘱单 书写要求 护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名 患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止 护理记录书 写 要 求 护 理 记 录 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 危重患者护理记录 危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 一、医生开病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。 二、日间、夜间均用蓝黑笔记录。 三、楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年-月-日）。 四、详细记录出入量： 1：每餐食物记在入量的项止栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。 2：输液及输血：准确记录相应时间液体输入量。 3：出量：尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。 五、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，一般情况下至少每4小时测量一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。 六、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患 者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况，引流情况等。 七、日间至少2 小时记录一次，夜间至少4 小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。 八、危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。 九、日间与夜间护士交班前小结日间出入量，在项止栏中写：“日间小结”，小结时间各医院自行规范。 十、夜班护士将24小时出入量总结于护理记录单上，然后再记录在体温单上。 十一、日间小结和24小时总结的出入量需用经笔双线标识。 十二、护士签名栏内签全名。 记录者： 护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院危重期间 记录内容：护理过程的客观记录