脓毒症与脓毒性休克2016_培训课件.ppt

轻度指200－300 * 深静脉血栓预防 推荐意见46：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B） 脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白C系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态 营养支持治疗 推荐意见47：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48?h内)，首选肠内营养（enteral?nutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C） 早期肠道营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。 推荐意见48：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68－104.60?kJ/kg（20－25?kcal/kg）为目标。（2C） 有研究发现，在给予肠内营养的情况下，喂养越多，病死率越高。因此认为，最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养（以20－25 kcal/kg 为目标，蛋白摄入量建议为1.2－1.5g/kg/天，3－5d不低于50%目标量，5－7d不低于80%目标量）可能是比较合适的营养支持策略。 推荐意见49：对有营养风险的脓毒症患者，接受EN3－5d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（2C） 推荐意见50：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺（UG）；?应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C） 血?糖 控 制 推荐意见51：伴有高血糖〔连续两次血糖＞?10?mmol/L（＞180?mg/dL）〕的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10?mmol/L（≤180?mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 推荐意见52：建议脓毒症/脓毒性休克患者每1－2?h监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4?h监测一次。（UG） 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 推荐意见53：建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需RRT，应采用CRRT。（2D） 推荐意见54：不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并AKI。（2B） 糖皮质激素 推荐意见55：不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克。（1B） 2012SCC:建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）。 应激性溃疡 推荐意见56：建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡。（2B） ? 推荐意见57：应激性溃疡的预防，建议优先使用质子泵抑制剂（PPI）。（2C） 中医药： 指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。 强调脓毒症初期即截断期病势，采用“四证四法” 1、毒热证：清热解毒法-代表方：黄连解毒汤 2、腑气不通证：通腑泻下法-代表方：大承气汤 3、血瘀证：活血化瘀法－代表方：血府逐瘀汤 4、虚脱证：扶正固脱法－代表方：生脉饮 大黄：单味生大黄可治疗严重脓毒症，具有促进胃肠蠕动、保护肠道黏膜、促进内毒素排出、减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，对MODS有显著的预防治疗作用，能提高累及4个以上脏器MODS的存活率。 丹参：丹参的水溶性成分具有良好的抗血栓形成和改善循环作用，从而减轻脏器功能的损害。 针灸?电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用，可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留，促进胃肠蠕动。 总结 肯定过去，遵循循证医学的原则，以科学性、规范性和实践性为基础，本指南为脓毒症治疗提供了明确的方向。 * * 谢 谢 应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断 这个标准的话又较脓毒症里的标准又更加严重了，指标数值更加的差了。 Directed— * 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测 Therapy— 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见