10心理治疗服务转介单.doc

新北市特殊教育心理服務轉介單 個案姓名： 就讀學校： 年齡： 歲 性別：□男 □女 教育階段：□高中 □國中 □小學 年級 安置情形：□普通班 □資源班 □特教班 □其他 轉介者/個管者姓名： 轉介者/個管者職稱 連絡電話（含分機）： 轉介日期： 年 月 日 轉介問題：（請針對學生狀況勾選，可複選） 人際關係：□與他人無明顯的互動 □常與他人發生衝突 □常被同儕排斥 □經常躲避同儕 □經常躲避老師 □避免加入人群、避免與他人互動 注意力：□眼神的持續性注意力顯著短暫 □常發呆 □經常遺忘交代事項 □常轉換活動內容 學 習：□對教學內容無明顯回應 □無明顯學習動機 □拒絕學習 □逃避學習 □害怕嘗試 □選擇性學習 特 質：□個性退縮 □被動 □過度依賴 □過度黏人 □缺乏自信心 □自尊心低落□固執、堅持度高 認 知：□負面思考，常出現不好的想法 □非黑即白二極端想法 □以偏蓋全 □災難化想法 □妄想，不合理的固著想法 □怪異、偏離現實的想法 情 緒：□焦慮 □憂鬱 □易緊張 □害怕恐懼 □易怒 □躁動 □情緒穩定性差，變化大 □情緒反應強度微弱 □情緒反應強度太強 態 度：□不合作 □拒絕回應 □對立反抗 □過度防禦 □過度禮貌 □過度順從 攻 擊：□打、咬、掐、踢他人 □未經同意，任意碰觸他人身體 □破壞物品、教材 □亂丟擲東西 □說髒話、恐嚇威脅 □勒索 □自我傷害 行 為：□突然尖叫 □易哭鬧 □傻笑 □經常發出怪聲音 □故意尋求他人注意 □自言自語 □過度好動無法持續靜坐 □行為衝動無法等待 □固著刻板重覆的行為 自殺企圖：□第一次 □曾經有過 次 自 傷：□第一次 □曾經有過 次以內 □曾經有過，超過 次以上 其 他： ………………………………………………………………………………………………………………………… 特殊障礙：（可複選） □注意力缺陷過動症（ADHD）□自閉症（Autism）□唐氏症（Down's syndrome） □發展遲緩（Developmental Delay）□癲癇（Epilepsy）□腦性痲痺（CP） □智能障礙（MR）□其他： 重大身心疾病或遺傳性疾病： 曾接受過醫療：□精神科 □心智科 □復健科 □腦神經內科 □早期療育 □其他 曾接受過輔導：□輔導中心 □生命線 □張老師 □自費機構 □其他 因心理、情緒或行為問題，經就讀學校長期輔導無效 學校曾實施的輔導方式（務必填寫）： 1. 2. 3. 希望優先處理順序（務必填寫）：（請將上述勾選問題依希望優先處理順序填寫） 97學年度起適用 附件2