抗生素的临床应用[1].ppt

2）广覆盖原则ICU内感染、重症肺炎及早合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率。“重锤猛击”（hittinghard）：重症感染，如肺炎，应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌或尚有MRSA。降阶梯治疗（de-escalationtherapy）：一旦病原学诊断明确后（48-72h）则立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。第31页,共52页，2024年2月25日，星期天应用指征：①重症肺炎（高热、呼吸增快、器官功能障碍）；②高APACHEII评分；③存在危险因素（已接受抗生素治疗，长期住ICU，机械通气）；④老年人。第32页,共52页，2024年2月25日，星期天三运用药动学/药效学时间依赖型抗生素：β–内酰胺类、多数大环内酯类、克林霉素类。血清浓度>最低抑菌浓度（T>MIC）持续时间超过给药间期的40%（青霉素）至50%（头孢菌素类）。通常剂量>MIC4-5倍，增加剂量并不改善疗效。第33页,共52页，2024年2月25日，星期天浓度依赖型抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、甲硝唑。环丙沙星治疗重症感染可增大剂量0.8–1.2g/d。第34页,共52页，2024年2月25日，星期天四关闭或缩小“突变选择窗”防突变浓度（mutantpreventionconcentrationMPC）MPC–MIC突变选择窗（mutantselectionwindow）第35页,共52页，2024年2月25日，星期天常见耐药致病菌的防治对策第36页,共52页，2024年2月25日，星期天耐药致病菌定植或感染

的危险因素抗生素的广泛应用第三代头孢菌素万古霉素抗厌氧菌药物住院或住ICU时间延长第37页,共52页，2024年2月25日，星期天有创操作气管插管和机械通气中心静脉导管留置血液透析基础疾病免疫抑制或免疫功能低下中性粒细胞减少肿瘤第38页,共52页，2024年2月25日，星期天革兰阳性球菌中主要的耐药菌第39页,共52页，2024年2月25日，星期天1)耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)中国高度耐药4%，中介10-16%主要为PBP改变所致除青霉素外对红霉素、洁霉素、复方新诺明亦耐药治疗一般选用第二、三代头孢菌素高度耐药－万古霉素、亚胺培南中度耐药－大剂量青霉素亦有效第40页,共52页，2024年2月25日，星期天2)凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)表皮葡萄球菌和中间型葡萄球菌MRCNS菌血症病死率13．6%2次以上培养阳性、发热、白细胞增多如为痰培养，还应有胸部X像的改变治疗首选万古霉素，如为MRSE亦可选耐酶青霉素第41页,共52页，2024年2月25日，星期天3)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)中国MRSA占金葡菌的20%，ICU可达50-70%头孢菌素耐药40-70%氟喹诺酮类耐药80%治疗首选万古霉素，亦可与庆大霉素、利福平合用第42页,共52页，2024年2月25日，星期天4)耐万古霉素的肠球菌(VRE)粪肠球菌、屎肠球菌、鸟球菌及坚韧肠球菌ICU感染增加明显，常见于用过第三代头孢菌素者。天然耐药－头孢菌素、喹诺酮类后天获得－万古霉素、青霉素、氨基糖苷类治疗可选用:氯霉素、多西环素或磷霉素、替考拉宁限制使用头孢噻肟和万古霉素，用哌拉西林／他唑巴坦替代第三代头孢菌素。第43页,共52页，2024年2月25日，星期天革兰阴性杆菌中的主要耐药菌第44页,共52页，2024年2月25日，星期天1)产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs）的肠杆菌科细菌最常见:大肠杆菌、肺炎克雷白菌、亦可见于变形杆菌属、普罗威登菌属。发生率0–40%，可暴发流行判断:a细菌属肠杆菌科b对一个或多个三代头孢菌素耐药c常伴对氨基糖苷类、喹诺酮类耐药d对酶抑制剂和头孢西丁部分敏感