颈椎骨折并颈部脊髓损伤患者的疑难病例.pptx

颈椎骨折并颈部脊髓损伤患者的疑难病例讨论汇报人：汇报时间：

目录病例介绍第一部分护理诊断及措施第二部分疾病相关知识第三部分疑难讨论第四部分

病例介绍第一部分

患者基本信息患者周XX男74岁汉族入院时间：2023-12-26主诉：2.摔伤致颈部疼痛并四肢活动感觉障碍4小时，小便不能自解，留置导尿，大便未解。既往史：“右膝骨折术后、右眼术后”史，术后恢复可。诊断：1.C7椎体、C5棘突颈椎骨折2.颈部脊髓损伤3.急性不完全性四肢瘫4.颈椎不稳定5.头皮擦伤6.肺部感染

体格检查基本生命体征TPRBP36.2℃71次/分18次/分93/67mmHg体格检查头顶部见一约1×3cm皮肤擦伤，颈椎棘突及椎旁肌压痛，各方向活动受限，四肢肌张力降低，双上肢皮肤感觉减退，双侧肱二头肌、肱三头肌、三角肌肌力3+级，双手握力2级，双侧霍夫曼征阴性，双下肢各肌群肌力0级，胸骨角平面以下及双下肢皮肤感觉消失，双踝阵挛阴性，四肢腱反射未引出，双巴氏征阴性，提睾反射、肛门反射消失。AISA级，VTE9分。

辅助检查1、颈7椎体骨折，颈5棘突骨折，颈7双侧上关节突骨折并颈6及以上椎体轻度前滑脱，颈7右侧横突骨折待排。2、目前未见明显颅内血肿及颅骨骨折。3、目前未见明显肺挫伤及肋骨骨折征象，胸骨柄骨皮质皱褶考虑不全性骨折。4、多发腔隙性脑梗死，脑白质病变。5、支气管疾患（炎），右肺中叶感染、部分实变。我院门诊CT

辅助检查心电图提示窦性心律，I度房室传导阻滞、长QTC间期。MRI示1.颈6椎体向前I°滑脱，颈7椎体骨折，颈5椎体棘突骨折，继发颈6-7椎体水平脊髓损伤，颈椎及上胸椎棘突周围软组织肿胀损伤。2.颈3及7椎体、胸5、3及1椎体骨挫伤。3.脊柱退行性变：腰4/5椎间盘膨出。心脏彩超示主动脉增宽。左室顺应性减退。12-26检查

辅助检查1、颈5-7术后改变，颈5棘突骨折。2、颈椎退行性变。1、对比2023.12.26CT片：双肺下叶新增少许渗出灶，双侧胸腔新发少许积液，右肺中叶渗出较前变化不大，余胸部情况变化不大，随诊。2、考虑肝囊肿。1-2复查DR1-4CT

辅助检查

辅助检查

辅助检查

病情经过时间病情12-26完善相关检查，对症治疗，会诊评估手术风险，择期手术12-29行颈椎前路减压植骨内固定术，术后转ICU监测12-30患者神志清楚，上肢肌力可，胸骨角平面以下及双下肢皮肤感觉消失，予以拔除气管插管，改鼻导管吸氧，SPO2维持95%以上，转普通病房继续治疗。01-02尿量多考虑颈脊髓损伤后尿崩所致，加用去氨加压素，限水，监测电解质01-03钠:119.0mmol/L，长期卧床，尿崩，治疗上予以静脉补钠01-05颈部伤口偶有轻微疼痛，白色泡沫痰多且粘稠，咳嗽、咳痰无力。加强抗感染。可考虑使用亚胺培南1.0，q8h。鼓励病人咳痰。加强营养，加强肢体主被动功能锻炼、肺功能锻炼。01-06颈部伤口无疼痛，昨日有发热，体温最高38.4°C，监测电解质，计24小时尿量，根据尿量调整补液量。

24h尿量

护理诊断及措施第二部分

护理诊断诊断原因疼痛与颈椎损伤、手术切口有关发热与体温调节中枢紊乱及自主神经功能障碍有关清理呼吸道无效与痰液粘稠、肺部感染有关排尿异常与术后尿崩有关躯体移动障碍与颈椎受伤有关电解质紊乱与机体创伤有关自理能力下降与活动障碍有关皮肤完整性受损风险与躯体移动严重受限、机体抵抗力差有关静脉血栓形成风险与长期卧床有关潜在并发症坠积性肺炎，尿路感染等

护理诊断一、疼痛护理目标护理措施护理评价疼痛缓解1、颈部制动2、评估疼痛，协助病人确认疼痛原因并对症处理3、卧硬板床4、遵医嘱给予脱水剂，减轻组织水肿，减轻压力，脱水过程中准确记录病人的出入量，评估病人的皮肤情况，以免病人脱水5、减轻病人心里压力，稳定病人情绪6、环境安静舒适，避免不良刺激01-06患者颈部无疼痛

护理诊断二、发热护理目标护理措施护理评价患者体温恢复正常1、密切观察体温变化；2、物理降温必要时遵医嘱使用药物降温；3、合理使用抗生素4、严格无菌操作。5、持续控温毯使用。患者反复发热，体温逐步下降

护理诊断三、清理呼吸道无效护理目标护理措施护理评价患者可自主排痰1.密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分结果。2.严格无菌操作，按需吸痰。3.遵医嘱给予化痰药物及气道湿化4.指导患者进行肺功能训练患者目前排痰情况未见明显改善

护理诊断四、排尿异常护理目标护理措施护理评价患者尿量下降1、留置尿管2、监测24h尿量、电解质3、遵医嘱予以加用去氨加压素4、限水患者尿量逐步减少

护理诊断五、躯体移动障碍护理目标护理措施护理