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减重代谢手术预防胃食管反流病的研究进展2023

摘要

胃食管反流病(GERD)是常见的消化道疾病。肥胖是GERD的一个独立危险因素。腹腔镜袖状胃切除术(LSG)在减重代谢手术中越来越普及，并且操作简单、并发症较少，但在治疗肥胖患者术后抗反流疗效方面仍存在争议。有研究报道,LSG可能破坏抗反流屏障功能,如His角功能改变、膈肌连续性的破坏以及术后食管裂孔疝增加。His角是胃食管连接处的重要抗反流屏障之一，重建His角已被证实能有效缓解GERD症状，LSG联合His重建术有望成为有效预防肥胖术后GERD的措施。因此，本文主要就减重手术预防GERD的研究做一综述,旨在探讨肥胖患者术后GERD的有效治疗，以改善患者GERD的症状以及其生活质量，为GERD的外科治

疗提供借鉴。

胃食管反流(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是胃内容物反流至食管或口腔引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。GERD是目前常见的消化道疾病之一，全球总患病率至少为13%[1]。依据蒙特利尔共识，GERD的典型症状包括反酸和烧心，部分患者还会出现一些食管外表现，如喘息、咳嗽、喉炎和牙齿腐蚀等[2]。目前认为，GERD是由吸烟、遗传、肥胖、年龄以及解剖异常等多种因素导致的上消化道动力障碍。近

年来，全球范围内肥胖的流行情况和GERD的发病率几乎呈同步增长，两

者关系密不可分。

目前，减重代谢手术已经被认为是病态肥胖患者持续减重的有效治疗方法，第4版国际肥胖和代谢紊乱外科联盟全球数据注册系统的数据显示，腹腔镜胃旁路手术(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass,LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)是最重要的两种减重代谢手术[3]。据报道，在美国LSG约占减重代谢手术的60%[4]。根据大中华减重与代谢手术数据库2021年的统计结果，LSG占我国减重手术的84.9%[5]。LSG具有减重效果明显、操作难度相对较低、营养障碍发生率低以及对肥胖相关伴随疾病有明显改善等优点，但LSG术后可能会诱发甚至加重GERD症状，这使其陷入新的争议。虽然LRYGB是肥胖合并GERD患者的最有效治疗方案，但有研究指出，术后可能仍然存在GERD。因此，部分学者LSG联合抗反流手术进行了探索，希望减重同时改善肥胖患者的术后GERD,成为减重代谢外科发展的重要

方向，本文就减重手术预防GERD的研究做一综述。

一、肥胖与GERD

根据世界卫生组织的数据，约6.5亿成年人和3.4亿以上的儿童和青少年处于超重或肥胖的状态[6]。肥胖是GERD发展以及症状持续的独立危险因素，肥胖个体GERD症状发生率约为非肥胖个体的1.5倍[1]。肥胖还可导致GRED相关并发症增加，如糜烂性食管炎、Barrett食管和食管腺癌等[7]。El-Serag等[8]发现，肥胖患者出现GERD症状或糜烂性食

管炎的可能性，是体质指数正常人群的2.5倍。而合并GERD的肥胖患者

在体质量减轻6个月后，81%的GERD症状评分降低，其中65%得到了

完全缓解[9]。

肥胖导致GERD的病理生理机制较为复杂。一般认为GERD与腹内压增高、食管裂孔疝(hiatalhernia,HH)、食管清除功能异常以及食管下段括约肌(loweresophagealsphincter,LES)收缩频率增加等解剖和动力因素相关。一方面，在肥胖人群中，尤其是中心性肥胖的患者，由于腹部脂肪沉积形成了腹内高压，而胃和食管之间的压力梯度增加可能会加重胃酸反流[10]。另一方面，肥胖患者胃内压升高可能会通过膈肌施加轴向压力，导致LES和膈肌脚轴向分离，破坏胃食管连接处的解剖结构，促进HH的发展。此外，有51%的肥胖人群存在食管动力障碍，引起食管清除功能异常，增加反流症状[11]。而在LES基础压力正常的情况下，短暂性LES松弛频率增加可能是肥胖患者发生GERD的决定因素；肥胖患者的高脂饮食以及高瘦素水平都会导致胃排空延迟，增加短暂性LES松弛的频

率，引起反流症状[12]。

肥胖导致GERD发生可能还有更深层次的分子机制。有研究表明，肥胖患者的血清脂联素水平明显降低，低脂联素水平导致肿瘤坏死因子(TNF-α),白介素-1β和白介素-6等促炎细胞因子表达增加，从而可能间接引起

GERD的发生[13]