病程记录书写规范ppt课件最新版.pptxVIP

病程记录书写规范 广州中医药大学第一附属医院 医务处 病程记录 • 病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情诊疗过程所进行的连续性记 录。 • 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 2 病程记录的内容 • 患者的病情变化； • 重要的检查结果及临床意义； • 上级医师查房意见； • 会诊意见； • 医师分析讨论意见； • 所采取的诊疗措施及效果； • 医嘱更改及理由； • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 3 病程记录的基本要求 . 及时； . 真实； . 有分析，有综合，有判断。 . 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。 4 一般病程记录的内容 . 记录时间。 . 病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、 饮食、睡眠、大小便)，可根据病情需要有 针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 . 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，各项实验室及器械检查结果，以及对这 些结果的分析、判断和评价。 . 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。 5 一般病程记录的内容 . 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其 理由。(尤其注意抗生素) . 家属及有关人员的反映、希望和意见(应写 明上述人员的全名)。 . 医师签名。(实习医师、进修医生、研究生 书写，应有带教医师签名。) . 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症 状、体征、重要检查结果及出院注意事项。 应有主治或以上医师同意出院的意见。 6 特殊病程记录 • 首次病程记录； • 上级医师查房记录； • 诊疗操作记录 • 抢救记录； • 谈话记录； • 会诊记录； • 疑难病例讨论记录； • 转出(入)记录； • 阶段小结； • 出院记录； • 死亡记录； • 死亡讨论记录。 • 术科尚包括： – 术前讨论记录； – 术前小结； – 麻醉记录； – 手术记录； – 术后病程记录。 7 首次病程记录 • 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录。 • 应当在患者入院8小时内完成。 • 内容包括： – 书写时间， “首次病程记录”标题(居中)； – 病例特点(患者 、性别、年龄；入院记录中问诊、体格 检查、专科检查记录、辅助检查等内容)； – 中医辨病辨证依据及鉴别诊断； – 西医诊断依据及鉴别诊断； – 入院诊断； – 诊疗计划； – 医师签名(住院医师、主治医师)。 8 首次病程记录 • 辨病辨证依据 – 包括辨病与辨证两方面。 – 应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析 等内容。 – 范例： • 患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间 可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“ 外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化 水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒， 风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则 咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白， 脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述： “ 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利， 或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 ”本 病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极 治疗，预后当良。 9 首次病程记录 • 中医鉴别诊断 – 既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。 – 应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。 – 范例： • 本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内 伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无 力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表 现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为 主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转 颈耸肩均有力，可资鉴别。 10 首次病程记录 • 西医诊断依据： – 这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 – 对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据， 包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列 出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进 行哪些检查及其理由。 – 切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5. 辅助检查结果”的八股文！ 11 首次病程记录 • 西医诊断依据范例(诊断为：冠心病，缺血性心肌 病，左心增大，心功能Ⅳ级) – 1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的 起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。 – 2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部 位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛， 每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。 – 3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端 坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快，为 26次/分，血压为144/90mmHg ，双侧中下肺