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第三部分 呼吸机相关性肺炎的预防与控制 本文档共72页；当前第28页；编辑于星期一\17点58分 主要内容 呼吸机相关性肺炎（VAP)的概念、诊断 产生VAP的原因 VAP的预防措施 本文档共72页；当前第29页；编辑于星期一\17点58分 呼吸机相关性肺炎(VAP)：患者使用呼吸机48h后出现的一种院内感染式的肺炎 呼吸机相关性肺炎 本文档共72页；当前第30页；编辑于星期一\17点58分 诊断标准 机械通气时间＞48h或撤机后48h出现 1 体温≥38.5℃ 2 3 4 5 白细胞计数＞10×109/L X线胸片示肺部出现新的浸润性病变 呼吸道出现大量脓性分泌物 痰培养至少有一种致病菌生长 本文档共72页；当前第31页；编辑于星期一\17点58分 VAP发生的相关因素 2 1 3 4 呼吸道防御机制受损 胃内容物的反流和误吸 呼吸机管道的污染 抗生素的不合理应用 本文档共72页；当前第32页；编辑于星期一\17点58分 呼吸道防御机制受损 气管插管或切开 1 破坏生理防御功能 2 削弱清除细菌能力 3 抑制咳嗽反射 4 “黏液湖” 本文档共72页；当前第33页；编辑于星期一\17点58分 胃内容物的反流和误吸 1机械通气患者9 % --70 % 误吸性肺炎 留置胃管刺激咽部影响食管下段括约肌关闭 食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道 本文档共72页；当前第34页；编辑于星期一\17点58分 呼吸机管道的污染 1 呼吸机管道密闭而潮湿 2 细菌移行定植重要部位 随气流进入气道 引起VAP重要因素 本文档共72页；当前第35页；编辑于星期一\17点58分 抗生素的不合理应用 菌群 失调 口咽部细菌 大量 繁殖下移 肺部 感染 本文档共72页；当前第36页；编辑于星期一\17点58分 呼吸机相关性肺炎 4个预防原则  减少口咽部和 上消化道的定植 防止吸入口咽分泌物 保护胃粘膜 的完整性 减少外源性污染 口腔冲洗或漱口 需长时间通气者，避免经鼻气管插管 选择性消化道去污染？ 患者取半卧位 经常校正鼻饲管位置 调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠导管 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物 治疗休克和低氧血症 手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率 本文档共72页；当前第37页；编辑于星期一\17点58分 病人管理 1. 严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气； 2. 避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。 4. 每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数； 5. 如无禁忌，将床头抬高30-45° 平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚 如有可能，ICU转出的病人采取半座位 为预防误吸，肠内营养期间采取半座位 6. 洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的VAP 本文档共72页；当前第38页；编辑于星期一\17点58分 7. 手卫生 洗手 接触病人前后 进行操作前后（吸痰、纤支 镜、口腔护理） 手套 接触接触隔离患者（如多重耐 菌感染/定植者）时 接触不同患者时，需更换手套 进行操作时 本文档共72页；当前第39页；编辑于星期一\17点58分 8. 使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引； 9. 避免对气管内导管不必要的操作和触动将在声门下产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。 10. 使用密闭吸引系统 密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染 11 尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中 12. 保持气管内声门下的适度压力 防止污染的分泌物通过声门下进入肺 本文档共72页；当前第40页；编辑于星期一\17点58分 13. 尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管； 14. 尽量减少使用或尽早停用抑酸剂； 15. 鼓励呼吸锻炼，恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症 16. 每日评估镇静，并唤醒病人 本文档共72页；当前第41页；编辑于星期一\17点58分 17. 疫苗 季节性流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种） 18. 隔离MD