1例非计划拔管护理不良事件分析.pptx

1例非计划拔管护理不良事件分析 ; 非计划性拔管（unplanned extubation,UEX)指未达到拔管指征而将插管拔除或插管意外脱出。 * 任何意外发生造成的拔管（accidental extubations) * 未经医护人员同意，患者自行将导管拔出（self-extubations) * 其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管脱落 ;非计划性拔管的危害;非计划性拔管的危害;事件经过;1;事情经过： 2020年6月3日13：45，值班护士雷**为患者进行体温测量，患者于床上半坐卧位，呼之能应，能正确回答简单问题，双眼凝视，双上肢自然放于身体两旁，未进行约束；家属倚坐在陪伴椅，精神倦怠。13：50值班护士雷**前往患者处查看体温计，发现患者自行将胃管拔出，嘴中喃喃自语:有虫、有虫…… 家属坐在陪伴椅中，双眼紧闭。;原因分析;;原因分析——患者方面;原因分析——医护方面;原因分析——医护方面;原因分析——时间方面;处理措施;启动《应急预案》，立即报告医生;病情评估，积极采取防范措施;反复宣教，强化患者及家属安全意识;有效的导管固定;有效的肢体约束;加强心理护理，进行有效沟通;严格交接班制度，预防再次拔管;相关知识的培训;逐级上报，分析原因;思考;如何做到胃管的有效固定？;胃管为什么不能内固定？;3、伸入鼻腔的鼻腔固定件 41、42、卡件;小结