58种流行病学标准调查表【范本模板】.doc

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PAGE 2 PAGE 1 鼠疫个案调查表 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1病人姓名 1。2性别 (1)男 (2)女 □ 1.3年龄(岁) □□ 1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1。5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员 (6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 □ 1。6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1。13住院单位 1。14报告单位 1。15报告时间 年 月 日 1。16诊断 (1)是 (2)否 □ 1.17死亡日期 年 月 日 1。18病程 天 2。 临床表现 2.1淋巴结肿大(部位: ) (1)有 (2)无 □ 2.2(1)咳嗽 (2)胸痛 (3)泡沫痰 □□□ 2.3呼吸困难 (1)有 (2)无 □ 2。4皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 □ 2.5恶寒、高热 (1)是 (2)否 □ 2.6最高体温( ℃) □□ 2。7剧烈头痛 (1)有 (2)无 □ 2。8(1)狂躁 (2)谵妄 (3)神志不清 □□□ 2。9(1)皮下及黏膜出血 (2)血尿 (3)血便 (4)血性呕吐物 □□□□ 2.10血压 mmHg 2。11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3。 流行病学调查 3。1患者发病前10小时去过外地 (1)是 (2) 否 □ 3。2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2)无 □ 该地详细地址 3。3是否接触过疑似病人 (1)是 (2)否 □ 3.4预防接种史:注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 □ 3.6病家及院内人□数 □□ 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1)有 (2)无 □ 3.8疫村情况 3.8。1户数 人□数 男 女 3。8.2地理交通情况(附地图) 3.8.3病死鼠发现倩况: 种类 ,只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8。4病死鼠鼠疫检出情况: 种类 ,只数 检出日期 年 月 日 3。8。5蚤类检出情况: 种类 ,组成 ,只数 检出日期 年 月 日 3。8.6室内鼠密度 ,蚤指数 3。8.7室外鼠密度 ,蚤指数 3。8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 3.9疫源地处理

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