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xxxx 医 院
xxxx 医 院
病 程 记 录
病 程 记 录
姓名：王明 科别：内科 床号： 1 住院
姓名：王明 科别：内科 床号： 1 住院
号：A00000
号：A00000
2014-05-17 13:47:23 首次病程记录 （诊断分析记录）
2014-05-17 13:47:23 首次病程记录 （诊断分析记录）
姓名：王明 性别：男 年龄： 费别： 住院号：
姓名：王明 性别：男 年龄： 费别： 住院号：
A00000
A00000
入院日期：2014-05-17 13:47
入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
病例特点：
初步诊断：
初步诊断：
诊断依据：
诊断依据：
诊断分析：
诊断分析：
诊疗计划：
诊疗计划：
经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基
经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基
本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需 2 天内到院医保办或合管科办理
本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需 2 天内到院医保办或合管科办理
有关手续并享受有关政策待遇，若超过 2 天，依照有关政策无法再办理。以上
有关手续并享受有关政策待遇，若超过 2 天，依照有关政策无法再办理。以上
情况我已知情，并在 2 天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医
情况我已知情，并在 2 天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医
疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行
疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行
各项要求。
各项要求。
1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患
1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患
者关系
者关系
3、单位负责人签名： 职务 工
3、单位负责人签名： 职务 工
作单位
作单位
医师签名：/
医师签名：/
日 期 ：
日 期 ：
2014-05-17
2014-05-17
xxxx 医 院
xxxx 医 院
患者病情知情书
患者病情知情书
姓名：王明 性别：男 年龄： 床号：
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