重症常见护理诊断.docx

重症病人常见护理诊断与护理措施 1、气体交换受损2、清理呼吸道低效3、清理呼吸道无效4、舒适度改变5、活动无耐力6、电解质紊乱7、恐惧8、睡眠型态紊乱9、组织灌注不足10、疼痛11、体温过高12、有感染的危险13、有皮肤完整性受损的危险14、潜在并发症一出血15、自理缺陷16、知识缺乏17、营养失调18、口腔粘膜受损20、体液不足21、便秘22、心输出量减少23、皮肤完整性受损24、自理缺陷25、躯体移动障碍26、有受伤的危险27、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关28、有废用综合征的危险29、语言沟通障碍1、气体交换受损相关因素与咳嗽、咯血有关微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。痰液粘稠。 护理措施：1置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。 2给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧. 3按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换,并观察药物疗效。 4保持室内适宜的温度22'24度，湿度55'65%。 5吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 6给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 7雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 8遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。观察其副反应如呼吸抑制。 9严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 10保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 2、清理呼吸道低效 相关因素：呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 护理措施(1)保持室内适当的温度和湿度,鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、清理呼吸道无效相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。 护理措施：1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。 5、保持室温在18~22°C，湿度在50%~60%。 6、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。 7、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。 8、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 9、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： 10、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰11、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 12、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 13、做口腔护理14、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管3、舒适度改变相关因素：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施： 咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。 胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。 4、活动无耐力相关因素：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施： （1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。 （2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。 对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，（3）遵医嘱给予营养药物应用。 5、电解质紊乱相关因素：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施： （1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化°K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等,或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 （2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。 7、恐惧/恐惧相关因素： 1环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2疼痛刺激。 3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威胁。5无亲人陪伴。6与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解护理措施： （1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。 （3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。 （4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答. （5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。 1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2保持环境