给药错误及防范研究.pptx

给药错误及防备措施给药错误及防范研究第1页 思 考在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？事情是如何发生？您感受如何？您以为应如何避免发生这样错误？？给药错误及防范研究第2页 内 容33概念案例分析原因分析防备措施应急预案给药错误及防范研究第3页 概念用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现、任何能够防备用药不当。 根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等步骤。医师、药师、护士和患者都有也许是用药错误责任人。根据合理用药原理，在药品使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个步骤。给药错误及防范研究第4页  对给药错误定义 给药时发生下列情况，就被以为是给药错误： 错误病人 错误途径 错误剂量 错误药品 给药时间发生显著偏差 给药错误及防范研究第5页 触目惊心、惨痛案例案例一、异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“也许犯错了”，护士抚慰她没事，离开了房间。患者发觉胳膊和手指变紫 、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最后，拇指和食指被截肢。案例二、灭菌注射用水静脉滴注500ml灭菌注射用水误当作500ml生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发觉病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患者发生肾功能损害，肌酐浓度从90 μmol/l 上升到 400 μmol/l，送入ICU急救，后脱离生命危险。未严格执行查对制度！！给药错误及防范研究第6页 案例分析： 1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇定、晕动病恶心、呕吐等，该药具有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可迟缓静注（目前大多数医院采取途径）并提议：浓度不要超出25mg/ml给药速度不要超出25mg/min 确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停顿注射。2、灭菌注射用水，仅作药品溶剂使用，不得直接静脉输注。给药错误及防范研究第7页 2、灭菌注射用水，仅作药品溶剂使用，不得直接静脉输注给药错误及防范研究第8页 关注患者用药安全加强医院管理，确保医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展主要内容。保障医疗安全是医院管理工作重中之重，医疗安全关键目标就是要保障患者安全。 ——卫生部部长陈竺，2023年8月给药错误及防范研究第9页 患者用药安全面存在问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全重点。 保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观测等各个步骤，包括药师、医师、护师等多种职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者用药安全，减少不良反应。给药错误及防范研究第10页 原因分析原因分析主观原因客观原因环境原因药品或给药装置原因系统原因外观类似或药品发音相同等工作环境不良、缺乏有效管理制度医师、药师、护士、患者系统各步骤年纪、健康情况、专业素质等给药错误及防范研究第11页 给药错误及防范研究第12页 措施：避免将药品给予错误病人有效查对。使用EDA扫描腕带及药品标签条码来规范执行。当患者临时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。患者转床、转科后及时在药品标签上做好标识，修订流程，责任到人。给药错误及防范研究第13页 措施：避免将错误药品给患者使用注意查对，有疑问及时问询慎独精神药名、规格、包装等相同药品尤其注意区分，分开放置，作醒目标标识给药错误及防范研究第14页 错误给药途径案例1：护士误将利多卡因给患者推注，医嘱为雾化用。用药后电脑查对医嘱时发觉用药途径错误。案例2：患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀胱冲洗用外用NS接在静脉通路上，家属发觉。案例3：责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 给药错误及防范研究第15页 措施：避免给药途径错误用药时务必认真查对用药途径雾化与输液治疗尽可能分时段进行经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药品时使用非静脉用药标识，与输液尽可能不在同侧 m IV H br ivgtt po 胃管注入，胃造瘘管注入……给药错误及防范研究第16页 药品漏执行案例4：患者下午自其他科室转入，护士交接后以为4PM抗生素已用，未加以关注，次日治疗班查对时发觉该药未用。案例5：20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发觉输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，