提高护理文件书写规范率持续改进.doc

提高护理文件书写规范率持续改进 一、背景 《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。 二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。 2015年第一季度护理文件书写不规范情况 项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 体温提前录入 17 10.49% 32.08% 32.08% 未及时完成病历 15 9.26% 28.30% 60.38% 医护记录不一致 10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字 7 4.32% 13.21% 92.45% 药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23% 交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11% 手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100% 80% 80% 三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心 四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。 对策一 问题 体温提前录入 主要原因 工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏 改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作 对策内容： 1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量 2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒 P D A C3.护士长、责任组长、质控员加强检查 P D A C 对策实施：病房护理人员 负责人： 实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点： 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认： 体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度 对策二 问题 未及时安成病历、满页打印不及时 主要原因 工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够 改善前：未及时安成病历、满页打印不及时 对策内容： 1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足 2.满页打印病历，加强检查 3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽 P D A C4．与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时 P D A C 对策实施：病房医护人员 负责人： 实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点： 对策处置： 实施效果良好，继续维持 对策效果确认： 未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度 对策三 问题 医护记录不一致 主要原因 查对制度执行不到位，医护沟通不到位 改善前：医护记录不一致 对策内容： 1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记 2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示 P D A C3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致 P D A C 对策实施：病房医护人员 负责人： 实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点