输卵管性不孕的诊治策略.doc

输卵管性不孕的诊治策略 近年来，女性不孕症的发病率在增加，在不孕症夫妇中，女方原因引起的不孕占60％ ，而在女性不孕的原因中输卵管因素又占三分之一。输卵管在生殖过程中具有多种功能，输卵管的通畅是妊娠必要条件，能够正确分析输卵管功能是指导不孕症治疗的关键。输卵管性不孕可分为输卵管通过性障碍和输卵管的周围性粘连。输卵管阻塞多因各种炎症、结核、输卵管发育异常、子宫内膜异位、放置宫内节育器、盆腔感染、手术、输卵管痉挛、人流、药流、引产的影响、抗精子抗体是否阳性等。其中盆腔炎是妇科的常见病，主要的致病菌是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，以及厌氧菌和需氧菌。其中30％的感染是亚临床和无症状的[1]。此外，输卵管阻塞性不孕还与患者的年龄、地域、职业、生活工作环境、精神心理状态等相关。 一 输卵管性不孕的诊断技术 输卵管阻塞性不孕的诊断主要有输卵管通液(通气)术、子宫输卵管碘油造影(HSG)、输卵管镜、腹腔镜(LSC)、宫腔镜(HSC)、声学造影检查。传统上腹腔镜是诊断输卵管性因素不孕的金标准。 1.输卵管通液术 输卵管通液是了解输卵管是否通畅较为简单，易行的方法，同时能起到治疗作用。通液为无菌手术，并未破坏女性生殖道的自然防御机能，使用的药液对人体无过敏及栓塞等副作用；药物能干预粘连形成的多个环节，减少纤维蛋白的渗出，促进纤维蛋白的溶解，限制局部的炎性反应，抑制成纤维细胞的增殖，在愈合过程中防止损伤部位生理性粘合。术中通过恰当的液压及药物减轻输卵管局部充血、水肿，抑制梗阻形成，溶解软化粘连，使扭曲、轻度粘连的输卵管得以伸直、分离，从而导致输卵管再通。输卵管通液术，凭术者感觉推注液体时有无阻力及患者有无腹痛进行判断，具有盲目性，常出现假阳性，部分输卵管积水者可出现假阴性，文献报道误诊率为45.9％。 1.1 B超监测下输卵管通液术 目前超声诊断技术在临床已经广泛应用，它对输卵管通畅性检测具有较好的敏感性和特异性，其优越性为操作简单、安全无创、耗时少、不受放射线的影响，可动态连续重复多次检测。B超监测下输卵管通液术根据液体在宫腔内分流、积聚情况，通过输卵管时的影像及附件区及子宫直肠窝积液并结合推注时的阻力、返流等临床判断，较准确的诊断输卵管通畅度，超声下还可以发现盆腔、子宫和附件的异常，故可作为输卵管通畅度的门诊首选检查方法。陈淑婷[2]等分析104例行腹腔镜检查之前已做过B超联合输卵管通液术的患者，发现超声联合输卵管通液术正常输卵管、输卵管通畅性以及输卵管明显增粗、扭曲或粘连三项诊断超声和腹腔镜检查的符合率可达到80％～97．4％。可见超声联合输卵管通液术是筛查不孕症原因的有效方法。超声联合输卵管通液术也有不足之处，除了对复杂输卵管病变和特殊形态的检出率较腹腔镜检查低之外，对输卵管内膜评估更是存在欠缺。超声联合输卵管通液术示通而不畅及完全梗阻的患者经输卵管通液术后，梗阻的情况均有不同程度的改善，输卵管黏连松解，宫腔黏连分离，经输卵管通液术后1～1．5年内，受孕率为54．9％(56／102)[3]。 1.2 腹腔镜下行输卵管通液 随着腹腔镜技术的逐渐推广及诊断水平的提高，在腹腔镜下行输卵管通液已成为了解输卵管形态、功能的重要手段，并已成为诊断输卵管形态、功能的金标准。LSC下输卵管通液及HSG均能反映输卵管通畅情况，在LSC下通液可直接观察美蓝通过输卵管的全过程，能更准确判断输卵管的通畅性，直视下酌情加压通液，可起到疏通输卵管的作用，还能纠正HSG的假阳性结果。 2 子宫输卵管造影 子宫输卵管造影(HSG) 是传统的检查输卵管通畅度的方法，是目前广泛采用的简便、价廉且较为可靠的一种检查方法， X线征象表现特异,对患者具有诊断价值[4]但这种方法只能判断输卵管管腔通畅情况，不能发现盆腔的病理改变及输卵管周围粘连情况，且无法解决输卵管梗阻的病变。 Sakar MN[5]等人研究82例不孕症患者，发现评估输卵管和盆腔因素的不孕症方法中，LSC是最好的方法；然而对于评估子宫内膜和输卵管的情况来讲，HSG是一种更加经济和基本的方法。 3 声学造影检查 超声子宫输卵管造影是近年发展起来的一项介入超声诊断技术，利用超声造影剂回声特点，观察造影剂在宫腔内及输卵管腔内的流动和分布情况，了解宫腔及输卵管的形态、判断输卵管是否通畅，同时，超声检查还可以提供有关宫颈、宫颈内口、子宫腔和输卵管全长的重要信息，还可通过子宫、卵巢的断面形态、回声情况，了解有无子宫畸形、粘膜下肌瘤、宫腔息肉以及宫腔外的盆腔病变等，不失为一种价廉、可靠、安全、无痛苦的好方法[6]。但超声子宫输卵管造影也有局限性，由于造影剂的刺激，可引起输卵管痉挛造成梗阻的假象。虽然超声波影像质量不及X线透视检查，但在发现输卵管阻塞上，一项meta分析的研究结果提示超声波下子宫输卵管造影术优于HSG，可与LSC