肺栓塞诊断与治疗指南.ppt

绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血。 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100×109/l；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。 对于高危PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应被视为相对禁忌症 当前第31页\共有46页\编于星期六\10点 溶栓药物 尿激酶（UK）；负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以2200IU/kg/h持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案：20000IU/kg持续静脉滴注2h。 链激酶（SK）：负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。用药前肌注苯海拉明或地塞米松，防止过敏反应。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50mg持续静脉滴注2h。 当前第32页\共有46页\编于星期六\10点 注：使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。 溶栓治疗结束后，应每2-4h测定1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。 溶栓治疗后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。 溶栓的时间窗式14天以内。对有溶栓指征的病例尽早开始溶栓治疗。 当前第33页\共有46页\编于星期六\10点 抗凝治疗： 确诊肺栓塞及诊断过程中高、中度患病概率的患者立即抗凝治疗。 目前临床上应用能够的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林。 除伴有出血或严重肾功能不全的高危患者外，低分子肝素或磺达肝葵钠优于普通肝素。 对血液动力学不稳定的患者不推荐使用低分子肝素。 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE和DVT的抗凝要求。 当前第34页\共有46页\编于星期六\10点 肺栓塞诊断与治疗指南演示文稿 当前第1页\共有46页\编于星期六\10点 优选肺栓塞诊断与治疗指南 当前第2页\共有46页\编于星期六\10点 危险因素 静脉血液瘀滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 当前第3页\共有46页\编于星期六\10点 原发性危险因素：由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 继发性危险因素：指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。 当前第4页\共有46页\编于星期六\10点 症状 PTE的临床症状缺乏特异性 呼吸困难及气促（80-90%）：是最常见的症状，尤其以活动后明显。 胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心绞痛样痛（4-12%） 晕厥（11-20%）：可作为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11-30%）：常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%） 而临床上出现PI三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30% 当前第5页\共有46页\编于星期六\10点 体征： 呼吸急促（70%）：R>20次/min，是最常见的体征 心动过速（30-40%） 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀（11-16%） 发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 肺部可闻及哮鸣音（5%）和细湿性啰音（18-51%），偶可闻及血管杂音 胸腔积液的相应体征（24-30%） 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音 当前第6页\共有46页\编于星期六\10点 深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。 当前第7页\共有46页\编于星期六\10点 动脉血气分析 常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。 当前第8页\共有46页\编于星期六\10点 心电图 大多数病例表现有非特异性心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；其它有完全或不