急诊科利用PDCA循环降低急诊危重症患者院内转运不良事件发生率品管圈.ppt

你我携手 健康共守 五、解析 （三）真因验证（三现调查） 时 间：XX.08.08-08.21 负责人：XX XX 表6：急诊危重症患者院内转运不良事件真因验证表 转运总人次：84人次 不良事件数：32例 查检条目数：588个 不良条目数：67个 查检结果汇总 　项目 编号 1 2 3 4 5 6 护士转运前评估不全面 急救药品、物品配备不足 转运设施不完备 患者烦躁、不配合 体位安置不当、保护用具使用不当 专业知识欠缺，风险预见性不够 家属宣教不到位 你我携手 健康共守 五、解析 （三）真因验证（三现调查） 项 目 评估不全面 物品、药品准备不齐 设施不完备 专业知识欠缺 体位安置、用具使用不当 病人烦躁不配合 家属宣教不到位 合 计 不良数 15 11 10 9 9 7 6 67 不良率 22.4% 16.4% 14.9% 13.4% 13.4% 10.4% 9.0% 22.4% 累 计不良率 22.4% 38.8% 53.7% 67.2% 80.6% 91.1% 100.0% 表6：急诊危重症患者转运流程真因验证不良项目数分布 你我携手 健康共守 五、解析 （三）真因验证（三现调查） 问题 真因 对策方案 评价 总分 采行 提案人 实施时间 负责者 对策编号 可行性 经济性 圈能力 评估患者不全 护士转运前评估不全面 完善转运评估单 44 40 37 121 √ XX 08.29-09.11 XX 1 双人核对导管种类、固定、衔接等情况 38 41 39 118 √ XX 08.29-09.11 XX 2 转运前评估药液余量可否维持 43 41 38 122 √ XX 08.29-09.11 XX 3 转运前准备不足 急救药品、物品配备不足 建立急救转运箱，专人负责 41 36 35 112 √ XX 09.12-09.25 XX 4 配备麻醉、镇静药 21 37 40 98 × XX 　 　 　 未定点放置、及时检修、报修 建立转运工具使用及检查规范，专人维护 34 38 37 109 √ XX 09.26-10.09 XX 5 储备电源不足 购买专用转运床、监护仪 32 19 38 89 × XX 　 　 　 供氧设施单一 制作氧流量与用氧时间对应表小卡片 35 29 33 97 √ XX 09.26-10.09 XX 6 转运中观察病情不足 保护用具使用不当 增加约束用具数量，及时调换老旧用具 39 32 41 112 √ XX 10.10-10.23 XX 7 烦躁患者要求家属协助约束 26 42 38 106 × XX 　 　 　 体位安置不当 烦躁患者及时使用镇静剂 32 38 34 104 × XX 　 　 　 烦躁、意识不清、特殊体位等患者用约束用具协助保护 36 39 35 110 √ XX 10.10-10.23 XX 8 对风险无预警性 加强对护士病情观察的培训 37 35 40 112 √ XX 10.24-10.30 XX 9 定期应急演练 40 37 32 109 √ XX 10.24-10.30 XX 10 转运人员无相关资质 按照病情危重程度安排相应能级护士负责运送 34 38 40 112 √ XX 10.24-10.30 XX 11 工勤缺乏相关培训 对工勤人员进行搬运技术培训及考核 42 40 39 121 √ XX 10.24-10.30 XX 12 备注： 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定 评价方式：优5分、可3分、差1分 圈员共：9 人，总分135分，以80/20定律 118 分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以90分以上为实行对策，共圈选出8个对策 你我携手 健康共守 六、对策拟定 完善转运评估单 完善评估内容，正确评估患者 双人核对导管种类、固定、衔接等情况 转运前评估药液余量可否维持 建立急救转运箱，专人负责 建立转运急救箱 建立转运工具使用及检查规范，专人维护 加强转运设施日常维护 制作氧流量与用氧时间对应表小卡片 加强对护士病情观察的培训 针对护士、工勤进行相关知识 培训考核 定期应急演练 按照病情危重程度安排相应能级护士负责运送 对工勤人员进行搬运技术培训及考核 增加约束用具数量，及时调换老旧用具 妥善安置体位，正确使用保护 用具 六、对策