医院感染控制风险评估表、措施表及改进表.docx

医院感染控制风险评估表 评估日期： 评估科室：检验科 风险因素 风险发生的可能性(P) 如果发生,潜在的严重性(S) 如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 风险优先系数（RPN） 风险水平 高 3 中 2 低 1 高 3 中 2 低 1 低 3 中 2 高 1 布局流程不规范 工作环境污染 未严格执行手卫生规范 无菌技术操作不规范 医务人员职业防护不到位 物体表面及检验仪器污染 标本具有传染性 缺乏自我防范意识 医疗废物处置不当 备注：RPN≥18风险水平评定为高，9≤RPN＜18风险水平评定为中，RPN＜9风险水平评定为低 降低医院感染风险的措施表 危险因素 感染风险 防控措施 检验科重点环节、重点人群、高危因素的 风险管理措施 监测目标 监测计划 采取措施 是否落实 降低医院感染暴发的风险 1、制定应急方案及处置流程； 2、进行院感暴发的知识培训及演练。 1、进行医院感染暴发的应急演练，提高应对风险的管理措施； 是□ 否□ 2、加强院感相关知识的培训及宣教、开展多形式培训； 是□ 否□ 3、增加对科室的考核记录，并书面反馈存在问题、提出整改。 是□ 否□ 规范一次性无菌物品的使用 1、严格执行验证、审核流程； 2、规范一次性物品的使用。 1、每月自查一次性无菌物品的使用情况是否规范； 是□ 否□ 2、无菌物品存放间环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm。 是□ 否□ 降低医务人员针刺伤等职业暴露 1、定期考核医务人员职业防护知识； 2、防护用具的配备。 1、加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核； 是□ 否□ 2、备齐各类防护用品； 是□ 否□ 3、出现职业暴露时及时上报、填表及处理。 是□ 否□ 规范医疗废物分类 1、规范医疗废物分类； 2、不定期检查医疗废物分类情况。 1、科室每月自查符合规范要求； 是□ 否□ 2、接受院感科不定期检查，加强整改； 是□ 否□ 3、加强培训，持续质量改进。 是□ 否□ 提高手卫生依从性 不定期考核手卫生执行情况。 1、检查手卫生落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等）； 是□ 否□ 2、专人考核执行情况； 是□ 否□ 3、宣传手卫生相关知识、制度、措施； 是□ 否□ 4、每月进行手卫生监测并反馈。 是□ 否□ 环境卫生学、消毒灭菌效果监测 各环节进行生物监测。 1、按院感科要求，进行监测项目、监测频次； 是□ 否□ 2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改； 是□ 否□ 3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样。 是□ 否□ 规范无菌技术操作 定期考核。 1、严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行； 是□ 否□ 2、定期进行理论及技能考核； 是□ 否□ 3、加强培训，持续质量改进。 是□ 否□ 消毒隔离制度的落实 1、不定期检查消毒隔离制度落实； 2、进行相关知识的培训。 1、科主任，检查督促消毒隔离工作； 是□ 否□ 2、消毒隔离管理严格参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条文执行； 是□ 否□ 3、进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。 是□ 否□ 加强多重耐药菌医院感染控制 尽早发现多重耐药菌株，减少耐药菌株在医院内扩散，掌握耐药谱，做好防护措施，减少交叉感染，控制耐药菌株的流行。 1、科内举办多重耐药菌防控知识培训 是□ 否□ 2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临 床耐药菌 是□ 否□ 3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 是□ 否□ 每月进行自评、整改 是□ 否□ 血源性病原体暴露 艾滋病、乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。 1、认真落实产房消毒隔离制度。 是□ 否□ 2、按全院职业防护的管理制度具体实施 是□ 否□ 3、职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员 是□ 否□ 4、备齐各类防护用品，定期检查是否齐全 是□ 否□ 5、出现职业暴露时及时上报、填表及处理 是□ 否□ 医院感染风险评估与控制改进记录表 存在问题： 2、原因分析： 3、改进措施： 4、改进效果与评价：改进□ 部分改进□ 未改进□ 5、持续改进计划： 科室负责人签名：