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2014年护理不良事件分类图 神内科，15 神外科，10 消化内科，6 妇科，2 手术室，1 骨科，7 肾内科，4 重症科，3 普外科，9 眼科，3 新生儿，7 康复科，2 泌外科，3 消毒供应中心，5 呼吸科，7 心内科，4 消化科 神外科 神内科 肾内科 重症科 普外科 眼科 新生儿科 康复科 泌外科 消毒供应 呼吸科 心内科 骨科 手术室 妇科 2014年护理不良事件科室分布图 重点关注问题：跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。 折线图 重点关注问题：1、非手术科室跌倒坠床的发生例数普遍高于手术科室。2、神经内科对跌倒坠床不良事件发生率和高风险率“一枝独秀”。 可看出： （1）该科特殊、高危患者居多，平均年龄偏高，并发症多，发生不良事件几率大。 （2）神经内科、综合医疗、急诊科、肿瘤科不良事件发生率排列前四位，可分析出：此四个科室均为老年患者居多，且均为意外事件易发科室，需重点关注重点流程的优化。 柏拉图 重点关注问题：1、手术科室不良事件发生率位居前三位的科室：脑外科、胃肠外科、妇产科；三个科室均为病区住院患者多、工作繁忙，风险大的科室，发生不良事件的几率会增加。需要重点关注工作流程的合理性、重点人群的关注度、关键环节的风险管控。2、主管部门在对重点部门的质量持续改进中，需重点跟踪如神经内科个别不良事件持续高风险高发上报科室的高危管理。另：其它重点关注问题跌倒坠床发生率统计中，还需要关注、统计、分析、追踪更多的重要指标，加强安全环节管理上更多的有效防控。如：（1）跌倒坠床的区域（卫生间、病床、走廊等）发生率对比 （2）跌倒坠床各年龄层（70岁以上、70岁以下等人群）或性别的发生率对比目前我们这些方面的统计数据有缺失，需进一步完善。 原因分析鱼骨图 护理不良事件分析 —— 烫伤 跌倒 坠床 自己身上发生过 不良事件吗？ 目录 护理不良事件及相关概念 护理不良事件报告 护理不良事件分析 护理安全管理 讨 论 相关概念 护理差错 护理不良事件 护理缺陷 护理 事故 相关概念 1、护理缺陷（点） 在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。 最常见 未发生 相关概念 2、护理差错 凡在护理过程中，因责任心不强、粗心大意、不按规章制度办事或专业技术水平低，直接或间接给病人带来影响，但未造成严重不良后果。 一般差错 未对患者造成影响，或对患者有轻度影响，但未造成不良后果。 严重差错 指护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。 相关概念 3、护理事故 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。 指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。 是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。 4、护理不良事件 目录 护理不良事件及相关概念 护理不良事件报告 护理不良事件分析 护理安全管理 讨 论 住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、 走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等 1 出现严重并发症、非正常死亡、严重 功能障碍、住院时间延长或费用增加 2 严重药物不良反应或输血不良反应 3 因陪护人员的原因给患者带来的伤害 5 严重院内感染 6 4 因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害 护理不良事件的报告范围 门急诊、保卫、信息等其他不良事件 7 省卫计委2014 《护理工作制度》 护理不良事件50例 1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。 护理不良事件50例 7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。 8、药物错发、误服、误注。 9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。 10、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人 检查、诊断、手术延误。 11、执行查对制度不认真，打错、发错药。 12、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。 护理不良事件50例 13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期