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PAGE 7 智慧医院 DRG管理系统设计方案 XXX科技有限公司 20XX年XX月XX日 目 录 TOC \h \z \u \t "标题 1,1,标题 2,2,标题 3,3" 一 概述 2 二 DRG 医保监管 2 2.1 DRG 在院医保监管 2 2.2 DRG 医保盈亏分析 3 2.3 DRG 医保结算管理 4 三 DRG 在院运营监管 4 3.1 智能监测预警 4 3.2 DRG 预分组 4 3.3 诊断/手术模拟 5 3.4 入组情况推荐 5 四 DRG 运营分析 5 4.1 产能效率分析 5 4.2 质量与发展均衡 6 4.3 综合分析 6 4.4 异常病例分析 6 4.5 预警分析 7 概述 DRG 管理系统要求基于综合分析、成本与效益、质量与发展均衡等维度对医保控费、医疗效率等方面进行开发，通过事前、事中、事后三个环节，进行“全院-科室-人员”三级指标及医保费用情况分析，为医院的运营管理决策提供重要的数据支撑。分析全院-科室-人员的费用盈亏、使用效率，避免费用异常情况，帮助医院在保证医疗服务质量的基础上，加强医保费用的管控，实现院内医保的监管与长效发展。 DRG 医保监管 要求可灵活的内嵌在电子病历或 HIS 中，在患者的住院过程中全程监管医保费用。 DRG 在院医保监管 (1) 入组查询工具 支持为临床和病案室提供入组查询工具，为不能入组的编码提示相应的入组编码。提供 CHS-DRG、CN-DRG 分组，根据诊断、手术操作进行分组结果查询，对比均次费用、标杆值、权重、平均住院、风险等数据查看。 (2) 在院患者费用监管 支持对在院患者进行医保控费，从入院开始到出院时，实行住院全过程的监管。预分组，可实时调整患者的疾病和手术编码。分析每个患者的费用情况，进行费用预警，实现合理控费。 支持对在院患者，按照分组器进行实时查看该患者费用、标杆值、盈亏等数据查看。 (3) 离院患者医保对照 支持展示离院患者医保结算入组情况。对离院患者，按照分组器进行实时查看该患者费用、标杆值、盈亏等数据查看。 (4) 预警提示 支持住院日异常、费用异常、入组异常进行预警提示。 (5) 智能辅助分组 支持对于无法入组的病案，提供入组诊断建议，为医生提供选择参考。 (6) 与 HIS/EMR 无缝嵌入 支持以电脑桌面程序与嵌入 HIS/EMR 相结合的形式，做到临床医师使用时无缝衔接。 DRG 医保盈亏分析 (1) 在院医保费用监管 可以监管在院和出院未结算病例的预分组和费用，预测费用使用情况是否可能超支或结余。实时对病例异常情况进行预警。 (2) 医保超支结余分析 支持通过监测病组、科室、医疗小组或医生开出的医嘱，对各种费用指标、费用结构进行分析。包括但不限于整体净盈亏、亏损较大科室、亏损较大病组及亏损因素。 支持将 DRGs 支付金额与传统的按总额预付，按项目付费，按病种付费等多种付费方式支付的费用金额进行对比统计。 支持按照权限分配，查看各科室盈亏情况、亏损因素分析、本年度净盈亏、本月度净盈亏、极端异常值例数、温和异常值例数、净盈亏趋势、高低倍率病例占比趋势、科室盈亏情况、MDC 盈亏情况等数据查询。 支持病组盈亏分析：给出病组的盈亏情况，分析费用收支、结余、结余和亏损病例数、患者各类费用使用和构成等情况。 支持盈亏综合分析：给出全院、科室、MDC 的盈亏情况，分析费用收支、结余、结余和亏损病例数、患者各类费用使用和构成等情况。 支持 MDC 盈亏分析：针对特定 MDC，提供全院、科室、病组的盈亏情况，分析费用收支、结余、结余和亏损病例数、患者各类费用使用和构成等情况。 支持单病种综合分析：提供特定单病种的效率分析、病区分布、转归情况。支持科室盈亏分析：提供科室、医疗小组的医保盈亏情况，分析费用收支、 结余、结余和亏损病例数、患者各类费用使用和构成等情况。 DRG 医保结算管理 病案监测：根据入院日期和科室等信息查询在院患者及出院未结算患者，从入院到出院过程监控病组是否合理及费用是否超标。 医保局分组结果导入：导入医保局最终反馈的分组结果，与院内相同病例院内使用 DRG 分组器的分组结果进行对比，以便定位院内医保清单填写问题或者医保局分组方案疑问等，为后续向医保局申诉提供数据依据。 结算病案查询：查询所有已结算病案的详细信息，包含分组、费用等。 DRG 在院运营监管 支持进行 DRG 事中监测，实时监测各种风险病例，辅助医院进行医疗过程管控。 智能监测预警 要求系统提供预警规则配置模块，支持从费用风险预警、不合理行为预警、病历质控预警三个方面进行自定义规则，可设置不同预警风险等级。可涵盖费用高地倍率、低标入院、二次入院、超长入院