DRG付费政策解读.pptx

xx市 DRG付费政策解读xx市医疗保险基金管理中心2023年4月 01政策背景03创新基层支付02完善政策设计04成效及思考目 录CONTENTS 第一部分政策背景 1.1 DRG政策理论——基本涵义门诊共济制度 2020年6月，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障 疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的 通知》：376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，DRG付费的基本单元，共618组。1.1版本376组核心DRG（ADRG）、628个DRG组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症、并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、 命名格式等，制定本地的DRG细分组。分组步骤：（1）病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类（MDC）。（2）再按照治疗方式分为手术操作、非手术操作、内科诊断类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组，即ADRG。A-J\ K-Q\ R-Z综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG细分组。优先分组：（1）多数MDC是根据主要诊断进行划分的，相互之间不会存在交集；由于MDCA（先期分组疾病及相关操作）的资源消耗很大，MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）需考虑病例的年龄，MDCY（HIV感染疾病及相关操作）和MDCZ（多发严重创伤）均需同时考虑主要诊断和其他诊断，因此需要优先考虑。（2）入组优先顺序为MDCA、MDCP、MACY、MDCZ。1.2 DRG政策理论——分组过程 为什么要推行DRG？ DRG是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗、促进服务模式转变的重要手段和可行模式。DRG付费与按项目付费相比，其主要区别在于：对于医保管理部门来讲，在基金总额控制指标制定方面，由医保局为每家医疗机构分配基金总额预算指标，变为了同一区域或者同一层级的医疗机构根据自身工作量自行分配基金。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的赢利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，自医疗机构的主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗。 《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）：到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖1.3 DRG政策理论——必要性 《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）:2022-2024年实现4*4的任务，做到四个到位。抓扩面实现四个全面覆盖建机制建立完善四个工作机制打基础加强四项基础建设推协同推进医疗机构协同改革1.4 国家医保局DRG改革路线图 第二部分完善政策设计 0102基准点数以前三年历史发生的合理费用数据为主要依据，以全市为单位进行计算。0304基准点数按以下办法确定各DRG的基准点数 ＝该DRG住院人次均费用÷DRG全部住院人次均费用×100(计算结果保留4位小数)。基准点数、级别差异系数根据实际情况，原则上每年集中调整一次点数调整工作。于当年1月开始3月底前结束，调整后的基准点数、级别差异系数从当年1月起生效。2022 年至2023年计算基准点数时使用的前三年费用占比确定为 1:2:7。2024年及以后年度，确定为3:3:4。2.1 xx市DRG付费改革开展情况——核心要素一、基准点数、点值 （2）方向 在尊重各医疗机构历史形成的成本差异基础上，在DRG-PPS点数付费运行之初确定级别差异系数。条件成熟后，随着DRG-PPS点数付费的纵深推进，积极探索对临床路径变异率低、费用稳定等典型病组，逐步取消级别差异系数，全市同病同价，促进分级诊疗。最终目标是逐步推行同城同病同治同质同价，激励医院控制成本、提高质量、找准定位，对接全市的DRG病组均值，实现结余留用。（1）原理 级别差异系数旨在体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据医疗资源分布和医疗机构功能定位、医院等级、历史医疗费用、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素设置。2.1 xx市DRG付费改革开展情况——系数 （4）基础病组：原则：诊疗技术成熟、技术差别不大、费用变异较小除外：合并严重并发症、二级医院开展较少、二三级医院实际费用差距较大的病例。设置部分基础病种级别差异系数统一为1，实现同城同病同治同价。基础病组的点数按照县级医疗机构(含二级综合医疗机构和二级中医专科医疗机