基本医疗保险异地就医定点医疗机构备案表.docx

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— — PAGE 1 — 定点医疗机构编号__________ 基本医疗保险异地就医 定点医疗机构备案表 申请单位:______________________ 申请日期:______________________ 医疗机构名称   医疗机构地址   邮政编码   医疗机构等级   医疗机构类别 机构性质 营利( )非营利( ) 所属辖区 市(州) 县(市、区) 街道(乡镇) 主管部门   执业许可证号   法人代表   联系电话   医疗机构分管领导   联系电话   医疗服务面积   机

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