医疗质量管理与持续改进记录表(内科).docx

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室: 内一科 年度: 2017 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长得医疗质量管理小组,并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填 写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 4、科室根据医院得医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容、 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行 效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医 疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医 疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与 诊疗规范,对科室得医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科 室质量管理得第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室得医疗质量负总责,兼病历质控、 陈文威副主任:负责对科室得医疗质量进行检查与考 核、 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进得内容 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度得落实:首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难 危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨 论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情 同意谈话制度等。 2。加强医疗质量关键环节得管理。 3、加强全员质量与安全教育 ,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管 理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员 “基础理论、 基本知识、基本技能”必须人人达 标。 (二)病历书写 1。《病历书写规范》得再学习与再领会, 《住院病历质量检查评分表》讲 解与学习; 2.病历书写中得及时性与完整性,字迹得清楚性 ; 3、体检得全面性与准确性 ; 4、上级医生查房得及时性与记录内容得规范性; 5。日常病程记录得及时性与完整性(包括上级医生得医疗指示,疑难危重病 人得讨论记录,危重抢救病人得抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果得记录 与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等); 6 .治疗知情同意记录得规范性(包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记 录,特殊检查、治疗得知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊>药品与器械知情 同意谈话记录等); 7、治疗得合理性(特别就是抗精神病药及抗生素得使用、更改、停用有无 记录与药物得不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉得合格率 等); 8。归档病历就是否及时上交,项目就是否完整; 二、改进措施 1、严格遵守医疗卫生管理得法律、法规、规章、诊疗操作规范与常规,加 强对科室得质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。 树立全员质量与安全意识,加强医疗质量得关键环节管理与监督、关键环节包括 疑难危重抢救病人得管理,严重药物不良反应得管理,病历书写中得及时性与完 整性得管理,治疗知情同意记录得规范性得管理,医院感染得管理,治疗得合理性 等‘ 3.认真执行医疗质量与医疗安全得核心制度,建立病历环节质量得监控、评 价、反馈,每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控,每周科室医 疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量 情况进行一次全面得分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。 4 、每月组织进行“三基"培训,每季度组织技能操作考核。 5、加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》得学习与领会,严格按 规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人,并确 定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查 出缺陷及时反馈及改正。 6.提高科室业务学习得质量,保证业务学习得数量。每月进行业务学习一次, 疑难病例讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月:医务人员职责落实 二月:交接班制度得落实 三月:死亡病例讨论与疑难病例讨论 四月:病历书写 五月:会诊制度得落实 六月:三级查房制度落实 七月:抗菌药物得合理使用 八月:用药安全 九月:输血质量 十月:医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 十一月:危重病人抢救制度执行情况 十二月:医嘱制度 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 20 20 17、 1、 检查人员 陈文添 陈文威 10 主要检查