医案整理(师承).docx

镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名:胡某 性 别: 女 年龄: 79 岁 民 族: - 文化程度: — 籍 贯: - 职 业: - 婚姻状况:已婚 初诊时间:2015、4。5 主 诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余、 现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出, 常服一般治感冒药物如 清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因 受凉再次出现上述症状,经输青霉素、 清开灵注射液等无效。现症: 恶寒,低热,夜间汗出,乏力、舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。 既往史(药敏史):40年前曾患疟疾 辅助检查:体温 37、5℃、血常规:WBC 5。2×109/L,N0、6 5 ,L0。 35、 辨证分析:风寒袭表证 中医诊断:感冒(太阳少阳合病) 西医诊断:病毒性感冒 治 法:与解少阳,解表温里。 指导老师点评: 方 药:柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡15g,黄芩 12g ,桂枝 10g,白芍 15g,干姜 10g,煅牡蛎 30g,花 粉1 5g , 常山15g,茵陈 20g,金银花20g,连翘 20g,甘草10 g。3 剂,水煎服。 复 诊: 目前精神尚可,服药平与,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。 舌 尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g , 白术 10g 。3 剂, 水煎服、 心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热, 常服一般 治感冒药物,反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛 凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内 陷太阴之势、 《伤寒论》原文提出: “伤寒五六日, 已发汗,而复下 之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热, 心烦者, 此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之、 ”历代医家均认为该方就是 治疗少阳兼水饮得方剂、 《伤寒论》中认为少阳为半表半里,就 是表里传变得枢机,不仅就是表证传里得枢机,也就是三阳病传入 三阴得枢机、 签 名: 年 月 日 签 名: 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名:郭某 性 别: 女 年龄: 51 岁 民 族: - 文化程度: - 籍 贯: - 职 业: - 婚姻状况: 已婚 初诊时间:2 0 15、5、 1 5 主 诉:咳嗽1 0 余年,伴大便稀。 现病史:患者干咳, 每至冬天发病, 至春而愈。近半年加重,入秋即 咳。到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药 治疗,效果欠佳,故求治于中医。现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可, 小便可。舌质红,苔白,脉弦 既往史(药敏史):既往有慢性阑尾炎病史、 辅助检查:－ 辨证分析:气阴两虚证 中医辨证:咳嗽(气阴两虚) 西医诊断:慢性支气管炎 治 法:益气养阴, 宣肺止咳。 方 药:党参 30g ,麦冬 1 0g,五味子12g,干姜 1 5g,细辛 4g,柴 胡1 5g,黄芩 10g,炙麻黄 6g,附子6g,桂枝 15g , 白芍 15g,炙甘草 10 g。1 5 剂,水煎服。 复 诊:咳嗽明显改善,现遇冷咽痒, 咳嗽无痰,纳可, 二便调。舌淡, 苔白,脉弦。以上方加桔梗 12g、半夏 12g 、15 剂,水煎服。 心得体会:内伤“咳嗽”一证, 多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴 血虚,致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治 应该注意以下三点:一就是患者患病日久, 气阴耗伤、二就是遇冷 而发咽痒,为风邪犯肺之象、三就是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷 之证 舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气养阴得基础上,加入 疏 风 ( 肝 ) 宣 肺 、 温 补 脾 阳 之 品 。 签 名: 年 月 日 指导老师点评: 签 名: 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名:梁某 性 别: 男 年龄: 47 岁 民 族: — 文化程度: — 籍 贯: - 职 业: - 婚姻状况:已婚 初诊时间:2015.5、2 0 主 诉:气喘 1 0年余,加重 2 年。 现病史:患者于 10 年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重, 伴咳嗽、吐白痰,未予治疗。近 2 年症状日渐加重,遂来诊。现症: 阵发性咳嗽、 气喘,吐白痰,鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、 胸闷,饮食 尚可,便溏,一日 3~4 次。舌质暗,舌苔黄腻,脉细数。 既往史(药敏史):对橡胶、冷