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中医临床路径执行情况评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 入径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结果 1 执行 情况 本病种住院或门诊患者总人数 进入路径的患者总人数 出现变异的患者人数 变异主要因素1. 2. 3. 完成路径的患者人数 2 路径的规范性：规范口 不规范口 3 路径的可操作性：可操作口不可操作口 注： .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 .本表针对入径病例，填表单位应尽量使用标准中医病名并配用TCD代码，如无标准中 医病名相对应的代码（无TCD代码）请在中医病名后标明病名出处（如诊疗常规版本、 教材版本等等）。对应西医病名务必规范准确并配用ICD-10疾病编码，请使用标准6 位码。 .路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 出径例数 填表人 日期注: 序号 评估 指标 1 单 治 疗 方 法 治疗方法名称 例数 疗效 2 治愈例好转例 无效例死亡例 3 治愈例好转例 无效例死亡例 4 治愈例好转例 无效例死亡例 5 治愈例好转例 无效例死亡例 6 综 合 治 疗 方 法 治疗方法数量 例数 疗效 7 2项 治愈例好转例 无效例死亡例 8 3项 治愈例好转例 无效例死亡例 9 3项以上 治愈例好转例 无效例死亡例 治 疗 效 果 出径病例总体结果 10 症状改善 11 体征改善 12 理化指标 13 治疗 周期 平均住院日（天） 14 平均门诊治疗日（天） 15 实施 路径 后疗 效 临床治愈例数 16 好转例数 17 无效例数 18 死亡例数 .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 .本表针对出径病例。本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法, 如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。如仅采用其中一种中医治疗方法的病例，需填写 此表单的“单一治疗方法” 一栏，注明中医治疗方法名称并进行疗效统计；如联合采用2 种或2种以上中医治疗方法的病例，需填写此表单的“综合治疗方法” 一栏，依据使用 中医治疗方法的种类数量统计病例数量，并进行疗效统计。 .治疗效果中三项指标依据各病种临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。 .序号10-18均填写入径病例总数的相关统计数据. “单一治疗方法”与“综合治疗方法”病例数之和应于总出径病例数相等；其相应的疗 效统计结果例数之和也应于总体出径病例数相应疗效统计结果例数之和相等。 中医临床路径（诊疗方案）中医特色评估表 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 出径例数 填表人 日期 序号 评估指标 结果 1 中药饮片使用率（％） 出径组 %非入径组 % 2 中成药使用率（％） 出径组%非入径组% 3 特色疗法使用率（％） 出径组%非入径组% 4 中医药治疗的比例提高情况（％） 注： .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 .本表针对出径病例。“中药饮片使用率”、“中成药使用率”、“特色疗法使用率”均需统计 中医临床路径试点工作期间出径组与非入径同病种病例使用比例情况 .中药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比较。 路径名称 科室名称 医院名称 路径对应标准中医病名 TCD代码 路径对应标准西医病名 ICD代码（6位码） 出径例数 填表人 日期一、临床路径相关指标横向比较统计表 病例 平:^型 人用' 完成路径病例 （出径病例） 同病种非入径 病例 同病种本地西 医治疗病例 单病种均次费用（元） 药 费 总费用（元） 中草药费（兀） — 中成药费（元） — 西药费（元） 治 疗 费 总费用（元） 由^元） — 耗材费（元） 平均住院日（天） 二、出径病例费用分析统计表 序号 评估指标 结果 1 单病种次均费用（总费用） 2 单病种日均费用（总费用） 3 单病种治疗费用比例（％） 4 单病种药物费用比例（％） 5 单病种中药费用占药物费用比例（％） 6 单病种中医特色疗法费用比例（％） 7 单病种耗材费用比例（％） 8 单病种检查费用比例（％） 注: .统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 .本表针对出径病例。表一中“单病种均次费用”为试点病种所有完成路径病例、同期同 病种非入径病例及同期同地区同病种西医治疗病例的均次费用值，“药费”、“治疗费”、“耗 材费”均为单病种均次费用的结构分解.中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。 .中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痣、拔罐、熏蒸