外科学教学课件：乳腺恶性疾病.pptx

乳腺恶性疾病症状及体征肿块无痛、单发、质硬、表面不光滑、分界不清、不易推动乳头溢液血性、浆液性，单侧单孔皮肤改变酒窝征橘皮征乳头内陷淋巴结早期质硬、无痛、可推动晚期融合、活动差、边界不清仅淋巴结起病，原发灶未见—隐匿性乳腺癌不可触及的乳腺病变(NPBL)— 诊断依赖影像学检查辅助检查——钼靶X线常规投照体位： 头足位(CC， craniocaudal) 双侧内外侧斜位(MLO，medial lateral oblique) 恶性征象密度增高的肿块影，边界不规则，毛刺征或分叶状，或可见细小砂砾样钙化优点对钙化灶和毛刺征显示清晰对密度较低的腺体显示清楚缺点对致密腺体显影较差放射线对人体有一定损害 ACR根据乳腺组织的密度的分型FattyFibroglandularHeterogenouslyExtreme denseEtta D el al. NEJM. 2005;353:1773-1783乳腺钼靶肿物的描述形状边界密度乳腺钼靶 钙化形态：良性钙化乳腺钼靶 中间型钙化恶性钙化良性钙化良性肿瘤 恶性肿瘤良性钙化 恶性钙化辅助检查——超声恶性征象 低回声病灶、形态不规则、边界模糊、边缘成角或毛刺征、内部回声不均匀、后下方回声衰减、肿块内微钙化、内部血流丰富或见穿支动脉衰减辅助检查——Mri(平扫+增强)非常规适用于：钼靶X线难定性，有乳腺假体，术前分期可看胸肌有无侵润及淋巴结转移征象：T1WI低信号，T2WI高信号液化、坏死、囊变或纤维化，甚至出血——可高、中、低混杂信号强化（不均匀或边缘强化）长毛刺乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。 1级：未见异常。 2级：良性，建议定期随访。 3级：良性可能，需要缩短随访周期。这一级恶性的比例小于2％。 4级：考虑恶性病变可能，需要活检明确。 5级：高度怀疑为恶性病变，需要手术切除活检。 6级：已经由病理证实为恶性病变。Spiculation & Sentinel lymph nodeTNM分期Tx：原发肿瘤无法评估T0：原发肿瘤未查出Tis：原位癌T1：癌瘤长径≤2cm（T1mi 肿瘤最大直径＜1mm）T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cmT3：癌瘤长径＞5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌亦属之M0：无远处转移M1：有远处转移临床评估N病理评估pNNx：区域淋巴结无法评估N0：同侧淋巴结无转移N1：同侧腋窝淋巴结转移，可活动N2：同侧腋窝淋巴结转移，固定或融合 或 同侧内乳淋巴结转移N3：同侧锁骨下淋巴结 或 同侧内乳LN 或 同侧锁骨上淋巴结转移pNx：区域淋巴结无法评估pN0：无区域淋巴结转移pN1：1-3个腋窝淋巴结转移pNmi：微小转移，>0.2mm，<2.0mmpN2：4-9个腋窝淋巴结转移pN3：≥10个腋窝淋巴结转移临床分期T + N ≤ 1T + N ≤ 2T + N = 3 & N ≤ 1T ≤ 3 & N = 1，2T = 4治疗方法内分泌治疗选择性ER受体调节剂芳香化酶抑制剂GnRH化疗术后辅助化疗术前辅助化疗手术靶向曲妥珠单抗放疗保乳术后复发高危治疗——手术前哨清扫保乳局扩+前哨保乳（局扩）+腋清全切全切+前哨根治术乳房的处理：保乳vs全切腋窝LN处理：前哨vs清扫乳房淋巴结肿块乳房胸小肌胸大肌胸廓无腋下腋中腋上胸骨旁全乳切除扩大根治术根治术改良根治保乳保乳术绝对禁忌● 既往做过乳腺或胸壁放疗● 妊娠期间的放疗● 钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶● 病变广泛,不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观。 ● 阳性病理切缘1前提切缘干净有效放疗 条件切缘肿瘤大小、位置病灶范围淋巴结转移数量放疗化疗术前化疗（新辅助化疗）术后化疗目的缩小肿块争取手术机会适应症不可手术→提高切除率可手术→提高保乳率目的减少复发、转移适应症I期及以上药物紫杉醇、蒽环化疗禁忌症妊娠早期女性年老体弱严重内脏器质病变放疗术后放疗目的减少复发适应症全乳切除术后原发肿瘤最大直径≥5cm腋淋巴结转移≥4个淋巴结转移1~3个的T1/T2保乳后内分泌治疗Gn-RH类似物芳香化酶抑制剂受体调节剂副作用潮红子宫内膜异位血栓栓塞骨质疏松/骨折乳腺癌治疗——内分泌治疗适应征：ER或PR 阳性两类选择性雌激素受体调节剂（SERM）：绝经前后均可芳香化酶抑制剂（AI）：绝经后首选，效果优于SERM甾体：依西美坦 非甾体：阿那曲唑、来曲唑 乳腺癌治疗——靶向治疗适应征：HER-2阳性癌HER-2检测: 免疫组化(IHC)——受体表达；荧光原位杂交(FISH)和显色原位杂交(CISH)——HER-2基