脑外科医师师晋升副主任医师专题报告病例分析（大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗临床分析）.docx

第 第 PAGE 1页共 NUMPAGES 5页 脑外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告 单位： 姓名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 2022年9月28日 大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗临床分析 大脑镰旁脑膜瘤占脑膜瘤总数的11%~13%，首选手术治疗。因肿瘤位置深在，在安全的前提下全切大脑镰旁脑膜瘤是具有挑战性的。202*年9月至2017年9月显微手术治疗大脑镰旁脑膜瘤22例，疗效满意，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 22例中，男8例，女14例；年龄43~73岁，平均57.30岁；病程1 d至2年，平均4.97个月。 1.2 临床表现 头疼11例，其中1例伴头晕，1例伴偏瘫；癫痫2例；偏瘫4例，其中1例卧床，伴肢体感觉减退。因其他原因检查发现7例。 1.3 影像学表现 22 例术前均行MRI 平扫、增强、MRV检查，T2WI呈等信号6例，稍高信号12例，呈混杂信号4例；均明显强化，4例强化不均匀。肿瘤最大径2.2~7.9 cm，平均3.83 cm；肿瘤直径<3 cm 4例，3~5 cm 15例，>5 cm 3例。2例T2呈高信号，强化不均匀，随访2年，平均增长0.7 cm。肿瘤形状多规则，其中圆形、椭圆形肿瘤18例，分叶状和蘑菇状肿瘤4例。 1.4 术前腰大池引流 22例术前均行腰大池引流，测压大于200 mmH2O，颅骨钻孔时静脉滴注甘露醇，剪开硬膜时打开腰大池引流管，缓慢引流脑脊液30~50 ml。测压小于200 mmH2O，颅骨钻孔时打开引流管，缓慢释放脑脊液。术中根据脑压决定是否继续引流，术毕拔除引流管。 1.5 手术方法 1.5.1 体位 肿瘤位于矢状窦前1/3取平卧位，头稍微高于身体；矢状窦中1/3取仰卧位，抬高头部、颈部前屈，使头颈部与水平面成角30°~40°；矢状窦后1/3取俯卧位。 1.5.2 手术切口 切口为过中线“U”形切口，超出肿瘤前后界2~3 cm。3例因术前MRV示一侧桥静脉位于肿瘤上方，选择对侧入路。2例因术前MRV示双侧引流桥静脉均位于肿瘤上方，切口向前偏移2 cm。 1.5.3 肿瘤切除 所有病例遵循显微手术原则，尽最大程度切除肿瘤及保护脑组织、桥静脉、胼周胼缘动脉。以矢状窦为基底部“U”形剪开硬膜，松解蛛网膜，松弛、游离进入矢状窦的桥静脉，暴露肿瘤，电灼肿瘤基底部周围0.5 cm的大脑镰，切开部分大脑镰，阻断来自大脑镰的肿瘤血供，包膜内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小后再沿蛛网膜间隙分离肿瘤，切除剩余肿瘤，肿瘤附着大脑镰一并切除。 2.结果 22 例术前行腰大池引流，术后无马尾神经损伤，椎管内无血肿形成，无脑脊液漏，无感染，无脑疝。8例术中短时间使用脑压板轻牵脑组织，14例术中结合重力、配合吸引器和双极电凝暴露肿瘤。根据Simpson分级：Ⅰ级切除13例（图1），Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除2例。术中无大出血，术中、术后均无输血。术前MRI示蛛网膜间隙完整18例，术中见蛛网膜间隙均清晰、完整；术前MRI表现蛛网膜间隙不完整4例，术中发现蛛网膜间隙完整2例、蛛网膜间隙不清2例。术后脑组织水肿、新发下肢肌力下降1例，1个月后恢复正常。术后病理检查结果示WHOⅠ级脑膜瘤20例，Ⅱ级脑膜瘤2例。1例头疼症状术后无明显缓解；1例偏瘫卧床术后肌力改善，不能生活自理，术后新发癫痫，口服丙戊酸钠癫痫控制良好；其余20例头疼、头晕等症状均缓解、消失，偏瘫症状消失。术前2例癫痫，术后第2天开始口服丙戊酸钠预防性抗癫痫治疗，无癫痫发作。术后随访5~68个月，平均28.3个月；无复发。 ? 图1 大脑镰旁脑膜瘤手术前后MRIA. 术前MRI轴位；B. 术前MRI矢状位；C. 术前MRI冠状位；D. 术前MRV示肿瘤与桥静脉关系密切；E. 术后MRI轴位；F. 术后MRI矢状位；G. 术后MRI冠状位 3.讨论 3.1 术前影像学检查 头颅MRI检查对肿瘤的定性诊断及手术原则的把握非常重要。本文2 例术前MRI T2呈高信号，强化不均匀，术后随访2年，肿瘤明显长大，平均增长0.7 cm；因此，MRI T2呈高信号、强化不均匀，提示肿瘤坏死及高增值潜能，需尽早手术。MRI 可清楚地显示肿瘤的发生部位、数目、大小、形态、性质、周围水肿及其与周围脑组织的关系、肿瘤内部血供变化等。 决定手术入路时，需要了解肿瘤位于哪一段矢状窦下方，经过哪个桥静脉间隙既能很好地保护引流静脉又能很好地处理肿瘤。术前MRV可显示静脉窦、引流静脉及其与肿瘤的关系。本文2例术前MRV示双侧引流桥静脉均在肿瘤上方，切口向前偏移2 cm，刚好从桥静脉前方的间隙进入切除肿瘤，术中未损伤桥静脉。 3.2 术前腰大池引流 镰旁脑膜瘤位于纵裂内，位置深在，暴露困难，术中可因牵拉导致脑挫裂伤及血肿，深部神经血管牵拉损伤会导致