口腔颌面外科医师师晋升副主任医师专题报告病例分析（复发高级别矢状窦旁脑膜瘤的显微外科手术治疗分析）.docx

第 第 PAGE 1页共 NUMPAGES 5页 口腔颌面外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告 单位： 姓名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 2022年9月28日 复发高级别矢状窦旁脑膜瘤的显微外科手术治疗分析 高级别脑膜瘤主要发生于大脑凸面、矢状窦旁和蝶骨嵴，影像学表现水肿明显，强化不均匀，无脑膜尾征强化等，具有较高的复发倾向。发生于矢状窦的高级别脑膜瘤易侵犯、浸润矢状窦和功能区脑组织，导致手术难度大，全切除困难。神经外科2014年1月-2018年10月应用神经电生理联合导航血管融合成像技术辅助显微手术切除8例复发高级别矢状窦脑膜瘤，将病人的手术效果和预后情况汇报如下。 1.对象与方法 1.1临床资料 男5例，女3例；年龄46～73岁，平均59.1岁。首次和再次手术间隔时间2个月～4年，平均19.1个月；术前KPS评分为40～100分，平均（76.5±18.2）分。首次手术SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除1例，Ⅳ级切除3例。首次术后病理：不典型脑膜瘤4例（WHOⅡ级），脊索样脑膜瘤1例（WHOⅡ级），横纹肌样脑膜瘤1例（WHOⅢ级），间变型脑膜瘤2例（WHOⅢ级）。 1.2临床表现 以头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状为主5例，肢体活动障碍及偏瘫6例，癫疒间发作3例，双眼视力下降2例，言语不畅1例。 1.3影像学检查与影像融合（图1） 1.3.1MRI、MRV扫描及增强扫描：显示肿瘤部位、瘤周水肿程度及功能区受累情况。MRV血管成像扫描图像经过三维重建处理后，清晰显示矢状窦通畅受压、闭塞及引流静脉走行等情况。 图1?复发左额顶矢状窦横纹肌样脑膜瘤病人手术前后影像学检查。1A~1D术前基于MRI的肿瘤与血管融合；1E、1F术后MRI影像 1.3.2神经导航：使用Stealth?Station?S7导航系统（德国Brainlab公司），将MRI、MRV影像传到导航工作站，通过软件自动融合，获得矢状窦构造、其与肿瘤位置的关系及肿瘤对矢状窦侵袭或压迫情况。本组1例仅累及矢状窦前1/3，余7例皆累及矢状窦中部或中后部，并压迫中央沟周围功能区。 1.4手术方案 根据肿瘤与血管影像融合结果，设计手术方案和切口范围，在沿用原手术切口基础上，沿中线做适当延伸；通过掌握肿瘤基底部矢状窦特征，为术中处理矢状窦附着处肿瘤提供参考依据。如果首次术后颅骨得到保留，需要合理运用原手术骨孔，或者在矢状窦旁两侧对称钻孔，仔细分离骨孔处硬脑膜，使用铣刀注意保护硬脑膜、矢状窦及可能入窦的静脉，显露上矢状窦及肿瘤的前后极仔细止血，矢状窦的出血予以小功率电凝止血或明胶海绵压迫止血。 显微镜下切开硬脑膜，由于二次手术时硬脑膜与脑皮质多紧密黏连，进行硬脑膜切开的时候，特别注意皮质和皮质静脉的保护，包括使用N20神经诱发电位监测运动功能区的电位变化。仔细锐性分离并保护瘤周皮质入窦静脉，无张力牵开脑组织，首先处理肿瘤的基底部，切断肿瘤部分血供，瘤内充分减压，利用蛛网膜自然界面，无牵张分离肿瘤包膜使之与周围脑组织游离，完全切除该部分的肿瘤。 2.结果 2.1矢状窦受侵犯程度 6例侵犯矢状窦腔和矢状窦壁，其中5例矢状窦未完全闭塞；余2例仅侵犯矢状窦壁和大脑镰。 2.2肿瘤切除程度 侵犯矢状窦腔和矢状窦壁的6例，SimpsonⅡ级切除4例，Ⅲ级切除2例；仅侵犯矢状窦壁和大脑镰的2例，其中SimpsonⅠ级切除1例，Ⅱ级切除1例。 2.3术后病理 不典型脑膜瘤4例（WHOⅡ级），脊索样脑膜瘤1例（WHOⅡ级），横纹肌样脑膜瘤1例（WHOⅢ级），间变型脑膜瘤2例（WHOⅢ级）。 2.4随访结果 1例间变型脑膜瘤术后2个月死于脑脊液感染，余7例行常规放射治疗。随访4～48个月，其中1例随访11个月时再次复发，再次行手术辅助放射治疗。术后出现偏瘫者2例，随访12个月，1例完全恢复，1例部分恢复。余4例恢复良好，无新增神经功能障碍。 3.讨论 3.1手术切除的重要性 高级别脑膜瘤病人预后不良，中位生存期少于2年。手术治疗为此种病人首选治疗方法，接受肿瘤全切的病人总生存期均长于次全切病人。AIZER等观察64例恶性脑膜瘤病人的5年生存率，发现接受手术全切者5年生存率为64.5%，显著高于部分切除者的41.1%。高级别矢状窦旁脑膜瘤对上矢状窦、引流静脉和皮质脑组织等结构的侵犯程度直接关系到手术效果，也促使神经外科医师利用可行的技术或手术技巧提高肿瘤的切除程度。 神经导航对界定肿瘤边界和术中规避皮质静脉具有积极作用，利于早期确认静脉窦结构，确定恰当的骨窗范围，能有效准确地处理肿瘤的基底部，控制肿瘤的血供，以利肿瘤全切，避免回流静脉及中央回皮质脑组织等重要结构因过度牵拉造成的医源性损伤。 3.2手术治疗要点 3.2.1功能区皮质的保护：本组7例出现中央沟周围功能区